内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

秦争艳 李雯 周晓亮 葛靖 蔡薇

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心，江苏 南京210008）

贲门失弛缓症是一种少见的食管运动障碍性疾病，表现为吞咽困难，体重减轻，餐后及夜间呛咳，胸骨后不适或疼痛，呼吸道感染等症状，严重影响患者的生活质量[1]。内镜下行贲门括约肌切开术（POEM）是一种治疗贲门失弛缓症的新型微创手术。我院自2011年12月开始行POEM手术治疗贲门失弛缓症，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月～2012年7月我院内镜中心确诊贲门失弛缓症患者41例，男24例，女17例，年龄8～74岁，平均年龄41.3岁。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用日本OLYMPUS公司的GIF－Q 260J胃镜、17－201－11802透明帽、NM－4L－1注射针、KD－620LR型 HOOK 刀、KD－640L 型IT 刀、FD－410LR热活栓钳、HX－610－090S及 HX－610－090L金属止血夹、CO2气泵、注水泵，ERBE公司高频治疗仪V10300D。

1.2.2 操作方法 （1）患者均行气管插管全身麻醉；（2）距离胃、食管交界处上方8～10cm处行黏膜层切开；（3）在切开的食管黏膜创面下分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”；（4）“隧道”里将食管环形肌切断至贲门下5cm；（5）处理“隧道”内创面，无渗血；（6）金属止血夹关闭食管黏膜层切口。

1.3 结果 41例患者均成功完成POEM手术。无一例行外科手术治疗。其中6例患者术中出现胸颈部皮下气肿、气腹，经局部穿刺排气、术后禁食、胃肠减压及吸氧后好转。

2 护理

2.1 术前护理 （1）详细了解病情，完善术前相关检查，服用阿司匹林药物者必须停药一周；（2）营养支持：术前高蛋白、高热量、高维生素、流质饮食，如白普力等肠内营养制剂，并遵医嘱予静脉内营养；（3）心理护理：了解患者的需要及顾虑，向患者详细介绍手术目的、过程，术后注意事项及配合要点，同时介绍成功病例，增强患者治疗疾病的信心；（4）消化道准备：术前3d流质饮食，术前24h禁食禁饮，并置胃管于食管腔内，给予生理盐水反复抽吸冲洗，以排出食管内食物残渣，减轻食管黏膜的炎症和水肿，避免术中食管内食物返流，进入呼吸道而引起窒息。食管冲洗方法：胃管插入40～45cm，以生理盐水500ml（加温到35～37℃）少量多次注入胃管，反复冲洗，抽吸直至洗出液无食物残渣。冲洗时患者取坐卧或头高脚低位，注意观察患者有无恶心、胸闷、呛咳等不适，避免操作中误吸与窒息。操作中动作轻柔，冲洗应采取少量、低压的方式，避免损伤食管黏膜；（5）术前10min口服2%利多卡因胶浆10ml，嘱患者平卧于手术床，松开衣领和腰带，取下假牙；（6）建立静脉通路，予吸氧、心电监护；（7）调试器械：连接主机，胃镜试水试气。根据手术医生的要求调节高频电的参数。内镜前端置透明帽，用3M透明膜固定以防止手术中脱落；（8）协助麻醉医师行气管插管，插管成功后，口腔置入牙垫。搬动患者取左侧卧位，搬动过程中专人固定头部，防止损伤颈椎。头部及左手臂下置入软枕，避免左手臂丛神经长期受压。

2.2 术中配合 （1）严密监测生命体征变化；（2）保持呼吸道通畅，及时吸出气管插管及口腔的分泌物，保持面部清洁，防止压疮；（3）熟练掌握POEM手术流程，准确传递器械；（4）术者插入胃镜，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃、食管交界处上方8～10cm处，行食管右后壁黏膜下注射。注射时护士及时调整针尖长度，保证黏膜层有效抬举。黏膜下采用生理盐水250ml加美兰0.5ml加1%肾上腺素2mg，配制液颜色不宜过深，以免影响解剖层次观察；（5）用HOOK刀分离黏膜时，护士随切割方向调节刀芯的方向并锁定，防止刀尖术中自行旋转导致肌层损伤；（6）环形肌切开时，将切开刀伸至环形肌和纵形肌间隙，向腔内提起环形肌后向前推镜切开所有环形肌。护士时刻注意刀的方向，不可随意调节刀的长度；（7）手术器械有序摆放，以便能及时准确递送合适的器械。剥离过程中及时冲洗创面，保持手术视野清晰；（8）处理创面封闭黏膜层切口，用热活检钳处理隧道内出血及可视的小血管，确认没有活动性出血后，用HX－610－090L的金属止血夹闭合隧道口。HX－610－090L金属止血夹打开幅度为1.1cm，调节止血夹两臂方向与切口垂直[2]，同时医生予内镜吸引，并且从下往上，逐渐夹闭隧道口；（9）注意监测患者颈、胸部有无皮下气肿及气道压的变化。术中每10min触摸患者颈、锁骨上有无皮下气肿。如发现皮下气肿或气道压超过20mmHg，应立即汇报手术医生。41例患者中有6例出现颈胸部皮下气肿，4例未予特殊处理，2例患者腹部饱满，肝脏浊音界不清，予12号针头右侧肋下穿刺排气后好转。

2.3 术后护理 （1）患者完全苏醒后，专人平车送至病房，并向管床护士详细交代术中情况；（2）体位：去枕平卧6h后，取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸。术后1天鼓励患者下床活动；（3）饮食：术后24h无特殊情况，可进少量清淡流质饮食，逐渐过渡至无渣半流及软食。嘱患者餐后2～3h不要平卧，避免胃液返流至食管。禁食期间，静脉供给水、电解质和营养液；（4）监测生命体征及观察有无呕血、黑便等出血情况。由于术中使用二氧化碳泵代替空气泵，方法类似腹腔镜手术中形成的CO2人工气腹，术后应监测血气分析变化；（5）胃肠减压管的护理：本组有6例患者术后在内镜直视下置入胃管，并予持续胃管减压。妥善固定胃管，防止胃管脱落，保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量，并详细记录。

2.4 并发症的护理 POEM术后最常见的并发症是纵隔及皮下气肿、气胸及出血、感染等。（1）穿孔：术后1天行胸部CT检查，如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸（肺压缩＜30%），应禁食、胃肠减压、取半卧位、吸氧、心电监护、抗感染等治疗；（2）出血：手术后出血的发生率较低。本组无一例发生术后出血。术中应及时冲洗创面，对出血点及时电凝止血。关闭隧路前，应对可视小血管予电凝止血。术后注意生命体征变化，呕血或胃管有多量新鲜不凝血，应考虑创面出血，及时汇报医生，配合抢救，遵医嘱给予抑酸，止血药物，必要时行内镜下止血治疗；（3）感染：与术前食管冲洗不充分、食物残渣较多、术中无菌操作不严格、术中出血及液体通过穿孔或纵行肌裂隙渗漏有关。术前进行充分的食管冲洗，严格无菌操作，术后给予抗感染治疗。本组8例患者术后均有不同程度发热，经抗感染治疗3d后体温正常。

2.5 健康宣教 住院期间嘱患者注意休息，保持心情愉快，养成良好的生活习惯。少食多餐，避免过冷、过热等刺激性食物，进食时注意细嚼慢咽，出院后按医嘱继续服用抑酸药和黏膜保护剂。1个月后复查胃镜及食管测压检查。了解术后症状改善情况。

3 讨论

POEM是一种治疗贲门失弛缓的新兴治疗方法，其具有微创治疗的优越性，安全、效果明显，患者医疗费用低。但POEM手术时间较长，除了术者具有熟练的内镜操作技巧外，护理过程中，术前做好各项准备工作，术中密切观察病情变化，及时发现、处理并发症，为患者提供全程、优质的护理措施，是保证手术成功的重要因素。

[1]李梁，朱博群，周平红，等.贲门失弛缓的内镜治疗新进展[J].中华消化内镜杂志，2011，28：116－118.

[2]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型号的金属夹在消化内镜治疗中的应用体会[J].中华消化内镜杂志，2008，25（11）：607.