人工血管联合负压封闭引流技术在矿工急诊创伤中的应用

李俊霞 周永刚 程金生 李敏 王新云

煤矿工人在矿井下所受的高能量机械伤多为复合伤，往往导致骨折、血管神经损伤和严重的软组织缺损，临床医生早期处理这样的患者，仍是一个重大的挑战。急诊采取联合应用人工血管与负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)可以明显降低患者的病死率和致残率。

1 资料与方法

1．1 一般资料 冀中能源峰峰集团总医院和二矿医院2006年3月至2011年6月共收治血管损伤合并严重软组织缺损矿工23例，全部为男性;年龄21～43岁;平均年龄32．8岁。致伤原因:压砸伤11例，机器绞伤9例，爆炸伤3例。致伤部位:上肢10例，其中肱动脉7例，桡动脉3例;下肢13例，髂外动脉1例，股动脉7例，腘动脉3例，胫后动脉2例;血管缺损长度5～19 cm，平均8．1 cm。软组织缺损面积最小5 cm×4 cm，最大47 cm×25 cm。其中合并骨折15例，骨质外露9例。

1．2 材料

1．2．1 人工血管:德国贝朗公司生产的直径6 mm，长度45 mm膨体聚四氟乙烯(PTEE)血管，缝线为美国戈尔(Core)公司提供的人工血管专用缝合线。

1．2．2 负压封闭引流材料:①VSD敷料:山东创康生物科技有限公司生产的 PVA-A敷料，规格型号为:15 cm×10 cm×1．2 cm，无毒、无刺激性，有良好透水性和生物相容性，干燥变硬，需要定时冲洗;②半透性粘贴膜为美国3M公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄;③三通接头:各引流管之间起连接作用;④负压源:VSD专用吸引器。

1．3 手术方法

1．3．1 彻底清创:根据伤情彻底去除污染坏死及失活组织，骨质外露者在骨皮质打孔，与骨髓腔相通;血管损伤清创时注意清除动脉两断端直到正常血管为止，可见动脉喷血，内膜光滑，腔内无血栓，注意清创时不要吝惜血管;肌腱神经外露部位小心清除坏死组织，尽量保留腱膜及神经外膜。

1．3．2 血管吻合:为提高吻合质量，在4倍显微镜下操作，连续外翻缝合，要求人工血管吻合口、人工血管床及人工血管表面覆盖软组织必须是健康有血运的组织，对组织损伤较重者，采用旁路迂回桥接健康血管两端或转移肌瓣和肌皮瓣覆盖人工血管。

1．3．3 覆盖VSD:彻底清洗创面，清洁创面周围皮肤，据创面形状、大小裁剪或拼接VSD敷料，确保VSD敷料和创面充分接触，避免留有死腔。将敷料之间及敷料与皮肤之间用丝线连接，用半透膜粘贴封闭创面，三通接头将海绵吸引管、连接管、负压源连接起来。留一冲洗管，与加庆大霉素的0．9%氯化钠溶液连接，行间断冲洗(每0．5～1小时冲洗1次)，确保海绵湿润同时还能抗感染。调节负压为 －150～－120 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，间歇吸引(吸引 3 min，间歇 1 min)。

1．3．4 术后治疗:应用广谱抗生素，常规抗凝、抗痉挛治疗;观察负压引流管通畅性及薄膜有无漏气、引流物性状等。术后7～10 d揭开薄膜，观察伤口;如引流液较多，提前更换，缩短时间，同时注意负氮平衡，增加营养支持治疗。

2 结果

本组23例患者血管全部再通成功，肢体远端血运较好，搏动存在，温度、弹性恢复，毛细血管充盈实验正常。5例创面VSD治疗后缩小、肉芽组织新鲜，行2期缝合及游离植皮，创面愈合;15处创面经2～4次VSD治疗后肉芽组织生长良好;9例骨外露患者中4例经2～5次VSD治疗后可见肉芽组织在骨表面生长良好;1例骨外露患者更换3～4次VSD敷料后，仍有骨外露，给予带蒂皮瓣转移闭合创面。全部患者均获随访8个月～5年，无1例死亡，创面全部愈合，肢体全部成活，血管通畅率100%，肢体功能绝大部分恢复。

3 讨论

煤矿工人的工作面由于处于地下，空间较小，损伤时多发伤较多、复合伤多、合并症多;伤口污染严重、伤情复杂等;患者就诊时间晚;就诊时往往生命受到威胁。对其救治的要点即快速诊断、快速救治是前提。所以抢救矿工生命同时，应用人工血管修复损伤与缺损的血管，利用负压引流技术闭合皮肤软组织缺损的创面，可以缩短手术时间，为抢救患者的生命和伤肢赢得时间。

3．1 应用人工血管优点及注意事项 对于动脉的损伤处理原则是控制出血，尽快恢复肢体血运。一般以受伤至血流重建的安全期不得超过6～8 h，超过8～12 h，重建成功率迅速下降，截肢率升高，因为肌肉缺血2～4 h将发生功能障碍，缺血8～12 h将发生不可逆损害。而矿工就诊时往往接近或错过了血管最佳再通时间，尽快恢复肢体血运显得尤为重要，而人工血管可缩短手术时间、提供足够长的移植血管(清创时彻底切除了挫伤段血管直至血管内膜完全正常，致使血管缺损较长)，同时可以避免自身血管条件差导致无合适的自体血管移植，可以克服自体静脉管腔细小的缺点，所以人工血管是最佳选择。

矿工的损伤压砸伤较多，清创时可见血管外壁连续性存在，其实血管内壁已经受损伤较重，所以找到血管断端后，注意观察血管壁的损伤情况，尤其注意内膜的完整性，手术必须剪去血管端直至内膜光滑处，取尽血栓，见喷血为止;注意血管断端彻底清创时，一定要清除已损伤的血管，不要吝惜［1］，宁可多切除血管两断端(至少切除至正常血管以上1 cm为止［2］)，也要保证断端及周围软组织健康无损伤。人工血管移植人体后，构成一个血流通道，随之纤维蛋白沉积血管内壁，逐渐成纤维细胞填充替代，毛细血管向内生长，当成纤维细胞成熟机化后，人造血管壁内皮化完成，与人体成为一体;由于人造血管与人体之间的连接不是真正的愈合，其实是一种异物反应(靠缝线的牵拉以及周围纤维组织的包裹)，所以要求吻合血管在显微镜下操作保证吻合质量，否则吻合口易形成血栓或出血，甚或假性动脉瘤。血管吻合时的吻合口及人工血管放置的血管床一定为健康有血运组织，必要时采用肌瓣、肌皮瓣包埋及人工血管旁路迂回桥接健康血管两端的方法［3］，否则血管吻合端易发生感染。因为血管移植物感染是严重术后并发症，临床治疗非常棘手，预后差，常导致灾难性后果［4，5］，所以不但术中注意无菌操作，术后也要严格抗感染治疗，改善患者全身状况，纠正基础病，增加营养，提高抵抗力。

3．2 选择VSD优点及注意事项 矿工创伤合并血管损伤应用人工血管修复时，为保证人工血管得到健康组织的覆盖，皮肤软组织缺损面积随着清创会进一步增大，常合并肌腱和骨外露，容易感染，甚至形成骨髓炎。而应用负压封闭引流可以一期闭合伤口，替代软组织覆盖外露骨;同时高负压状态可以消除水肿，改善局部血运循环，刺激肉芽组织增生，消灭创面。创面封闭状态，形成低氧或相对缺氧的微酸环境，能抑制细菌生长、促进成纤维细胞生长及刺激血管增生，从而有利于创面的修复［6］。

应用VSD治疗，操作简单，避免换药，减轻患者换药痛苦和医务人员工作负担［7］，缩短病程;同时还使更换敷料的间隔时间延长，减少因更换敷料造成的对新鲜肉芽组织的损伤［8］。应用创面负压引流不能代替清创，注意手术清创一定要彻底，同时要求彻底止血，可以预防负压引流管被血凝块、坏死组织、脓痂等堵塞或引起继发出血。创面封闭状态导致厌氧菌生长，注意观察创面厌氧菌感染。负压引流液中富含大量蛋白质，消耗较大［9］，注意机体负氮平衡，加强营养支持治疗。VSD治疗不能取代移植皮手术，不能因为采用负压封闭引流治疗而延缓积极的外科处理［10］，待创面新鲜后一定尽早植皮处理。

煤矿工人在矿井下所受创伤为高能量伤，其伤情较重，合并症较多，创面除有血管神经损伤外，同时还合并大面积软组织缺损，对矿工的工伤救治，应以减少有创复杂操作、缩短手术时间为原则，所以人工血管联合负压封闭引流技术在矿工急诊创伤中的应用是很有必要的。

1 杨延军，刘良燚，刘铭波，等．四肢主要大血管急性损伤的治疗．齐齐哈尔医学院学报，2010，31:353-354．

2 Iriz E，Kolbakir F，Sarac A，et al．Retrospective assessment of vascular injuries:23 years of experience．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10:373-378．

3 卢吉平，曾凯生，李介秋，等．人造血管移植修复创伤性周围动脉缺损的临床研究．中国现代医学杂志，2006，16:1685-1687．

4 Pratesi C，Russo D，Dori W，et al．Antibiotic prophylaxis in clean surgery:Vascular surgery．J Chemother，2001，1:123-128．

5 Chiesa R，Astore D，Frigerio S，et al．Vascular prosthetic graft infection:Epidemiology，bacteriology，pathogenesis and treatment．Acta Chir Bely，2002，102:238-247．

6 修一平，孟庆延．负压引流技术与创面修复．沈阳部队医药，2011，24:275-277．

7 杨学永，王振国，王韬渊．负压封闭引流在胸部正中不愈切口中的临床应用．河北医药，2012，34:675-676．

8 Sibbald RG，Mahoney J．The VAC therapy canadian consensus Group．A．consensus report on the use of vacuum-assisted closure in chronic，difficult-to-heal wounds．Ostomy Wound Manage，2003，49:52．

9 李艳会，佟影．真空负压封闭技术治疗皮肤损伤22例的护理．中国误诊学杂志，2009，5:3439．

10 王倩，仇旭光，占卫兵，等．持续负压封闭引流技术治疗手足部深度烧伤28 例．中国基层医药，2011，18:1827-1828．