结肠代食管在颈段食管癌外科治疗分析

杨学永 李旭征 王韬渊 罗建

颈段食管癌治疗经多年临床论证，已有较多的共识和较深的认知，关键在于癌变手术切除的彻底性及消化道重建。结肠代食管手术随医疗器械的改进、多年临床探索，术后并发症明显减低，优点更加显现。我院2006年5月至2011年12月共收治12例颈食管癌患者，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者12例，男11例，女1例;年龄43～65岁;病程3周～5个月。以不同程度进食困难为主就诊7例(伴咽痛5例)，以声音嘶哑就诊3例，因咽部不适伴呛咳就诊2例，可及颈部肿大淋巴结4例。所有病例既往无结肠疾病，均进行胃镜、喉镜、CT或MRI检查，明确原发肿瘤大小，侵犯范围，颈部淋巴结转移情况。行胸腹部CT检查，排除肺部、肝脏转移，明确有无上纵隔淋巴结肿大及颈段食管病变向下是否超过胸骨切迹下1 cm以上。

1．2 方法 本组12例均行全食管切除，代食管经胸骨后或原食管床同咽吻合，采用非开胸隧道式分离术6例，非开胸食管内翻剥脱术4例，开胸食管切除术2例，同期行单侧区域性颈清扫5例，双测区域性颈清扫7例，胸腔内淋巴结清除2例，术中常规行上切缘快速冰冻病理检查，全喉切除永久性气管造瘘8例，切除一侧甲状腺叶4例，均行Ⅰ期结肠代食管重建。颈部淋巴结转移者术后4～6周行放射治疗(50～60 Gy)。

1．3 病理及分期 术后病理报告鳞癌10例，腺癌2例，上切缘无癌残留，颈部淋巴结转移7例，胸腔淋巴结转移1例。术后分期 T2N0M0 2例，T2N1M0 1例，T3N0M0 1例，T3N1M0 2例，T3N1M1 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N1M1 2例。

2 结果

本组手术无死亡，无吻合口瘘发生，术后因气管永久性造瘘金属套管研磨气管壁，引发气管内大出血窒息死亡1例，颈部切口感染2例，腹部切口感染1例，治疗后痊愈。术后均进行随访，失访1例，随访者无吻合处局部复发，无明显反流性疾病，吻合口轻度狭窄2例，术后因颈部淋巴结复发及全身转移死亡4例。

3 讨论

我国抽样地区食管癌发病率(10万人口计)，部分大城市男性 9．5 ～14．6，女性2．0 ～7．1;农村县市男性 2．3 ～133．9;女性0．8 ～105．0，我国处于世界上食管癌相对高发地带［1］，发病情况似乎与维生素及某些金属元素的缺乏有关，在高发区粮食中互隔交链孢霉及串珠镰刀菌霉污染率很高［2］。其中颈段食管癌占食管癌总数的6% ～12．7%［3］。

食管癌病变有多点起源的特点，多元病灶可达88．4%［4］，最好切除食管的全长。食管癌向其上端食管浸润扩散多，最长可达10 cm［5］，上端切除的长度不足易致切缘有癌残留，手术要求至少在癌上下切除5～7 cm。颈段食管起自颈6水平的环咽肌，止于胸1水平的胸廓入口，长约5 cm。颈段食管由于其固有层和黏膜下层的淋巴管网极为丰富，且缺乏浆膜层的覆盖，肿瘤病变可很快穿透食管壁而侵入邻近的颈部结构，相当一部分患者在确诊时肿瘤已累及气管膜部、咽、喉、颈动脉等，且长度常会超过颈段的界限，当肿瘤的近端侵及环状软骨后区域时，很难区分是颈段食管癌还是下咽部肿瘤［6］。保喉食管切除有助于提高患者术后生存质量，但保喉的前提是肿瘤的彻底切除，如上切缘有肿瘤残留，术后极易复发并上侵累及喉部，保喉也是暂时的。全喉切除永久性气管造口，可尽可能减少上切端的阳性和术后误咽、呛咳及难以控制的肺部感染。术中常规行上切缘快速冰冻病理检查，以确保切除彻底。本组病例术后病理报告切缘均无癌残留，无1例患者出现吻合处局部复发。永久性气管造口应用塑胶气管套管，可减少因使用金属套管研磨气管壁，引发术后气管大出血窒息的发生率。

结肠代食管Ⅰ期重建消化道简便易行，并发症少。我们体会结肠代食管较胃代食管利大于弊，机械吻合技术的应用使结肠手术简便可靠。颈段食管本身短，解剖位置较深，初期症状不明显，加之癌变黏膜下浸润，为保障上切缘无肿瘤残留，手术难免损伤食管上高压带(环咽肌、咽下缩肌及咽部周围组织)，保留喉的咽胃吻合术后并发症多，更易出现术后胃液反流，引发吸入性肺炎［7］，且胃代食管术后出现的胃排空障碍［8，9］，影响患者进食，不利于病情恢复。结肠较胃长度更充足，咽部吻合处张力小，抗酸性强，系膜血管弓粗大，血供好，截取结肠段后并不影响剩余结肠功能，术后完全保留了胃的正常位置及生理功能，术后生存质量较高［10，11］。结肠段选取以保留结肠良好供血状态为第一重要，结肠咽吻合理论上以结肠顺蠕动为好，实际上结肠段在术后一段时间同纵隔组织粘连，失去蠕动功能［12］，术中多考虑代食管结肠血运，少考虑结肠顺逆蠕动的优缺点。

术前肠道准备是减少吻合口污染的重要措施，术前3 d开始肠道准备(不能进食者鼻饲)，每天2次口服庆大霉素16万U，甲硝唑0．4 g，每天1次20%甘露醇125 ml口服，手术前晚行清洁灌肠，此法对肠道清洁准备较彻底。术中注意代食管结肠要从胃后方小网膜囊进入胸骨后，这样可避免进食后胃膨胀引起代食管结肠同胃的相互影响，胸骨后隧道要宽松，上提结肠时要涂抹石蜡油，缓慢轻柔禁忌扭转，以防止代食管结肠受压及结肠系膜血管损伤，而影响代食管结肠血运。术中咽部吻合方法尤为重要，保障吻合口处无张力，但也不能过长，否则造成食物潴留呕吐，肠咽吻合后拉直结肠，肠咽吻合采取一层吻合法，吻合时全层严密缝合，一般针距4 mm，边距3～4 mm，保障粘膜对合好，吻合完毕后将结肠缝合2～3针固定于颈部，减少吻合口张力，防止吻合口坠入胸腔。

颈部是手术主要部位，做好术前病情评估，确定好手术方法。建议多采用非开胸手术，平仰卧位，颈腹部术野显露好，更适合手术操作，尽可能不变换体位，最大可能减少手术污染。食管采用非开胸隧道式分离术及非开胸食管内翻剥脱术，创伤相对较小，可减少胸膜损伤和对胸内脏器的刺激，对心肺功能及膈肌功能影响小［13，14］，胸腔淋巴结是否需要清除，有文献报道1组胸腔气管旁淋巴结清除，术后病理报告无1例转移，术后随访无1例死于胸腔淋巴结转移，非开胸组与开胸组之间生存率无显著差异［15］。非开胸手术对心肺功能影响小，鼓励患者在护理人员的协助下早期进行床上及床旁适度活动，防止手术前后坠积性肺炎及静脉血栓的形成，加快病情恢复。

手术方法基本成定式，手术技巧大多也能掌握，术后恢复除患者本身身体状况因素外，手术前后适当、充足营养支持治疗尤为重要。外科肿瘤患者营养不良发生率高达40%～80%［16］，合理的围术期营养支持能改善患者营养状况，减少蛋白质丢失，增强患者的免疫力，促进修复，减少并发症的发生，维持器官功能，促进病情恢复［17］。除静脉营养支持外，尤要重视肠内营养应用，手术前后放置胃管及术中置入十二指肠营养管，进行肠内营养支持，术后胃管持续胃肠减压，防止胃液大量积聚，增大吻合口张力，将吻合口坠开，术后第一天即可经放置到近空场开口处的十二指肠营养管鼻饲营养液，开始用短肽500 ml，24 h内均匀滴入，根据病情及腹部情况逐渐增加鼻饲营养液量，使功能正常的小肠充分发挥作用，更有利于病情的恢复。

本组病例手术均获得成功，结肠代食管肠咽吻合术后并发症较少，疗效满意。

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