妊娠阑尾切除术后并发肺水肿1例

程力 李韶芳 贾文平

患者，女，23岁，75 kg，主因孕8+个月第1胎，右下腹疼痛7 d加重2 d于2011年4月15日入院。既往体健，无手术药敏史，7 d前无明显诱因出现右下腹阵发性疼痛，可忍受，未予治疗。2 d前腹痛加重，伴发热，经输液治疗效果欠佳，15日2∶30转入我院，诊断为:(1)宫内孕34+4周，第一胎，无产兆;(2)急性阑尾炎。予以抗炎补液治疗，并于15日10∶30分在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。入室时测T 37.3℃，P 96次/min，R 24 次/min，BP 90/45 mm Hg，麻醉、手术过程顺利，历时 2 h，术中补液1 500 ml，尿量300 ml。当日晚22∶00，患者清醒，咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，听诊双肺底少量散在湿啰音，双下肢无水肿，给予翻身拍背、雾化吸入治疗。23∶00呼吸困难加重，喘息、咳嗽，痰多，似呈泡沫样血性痰液，BP 90/53 mm Hg，P 133 次/min，SPO290%，听诊双肺布满湿啰音，考虑心肺衰竭，处理:吸氧，多巴胺泵入，呋噻米20 mg入壶，20 min后再入壶呋塞米40 mg，甲强龙40 mg。16日00∶10，病情加重，测 P 136 次/min，SpO260%，BP 90/50 mm Hg，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，PEEP 8 cm H2O，多次吸出大量粉红色泡沫痰，多巴胺持续泵入，5%碳酸氢钠100 ml静点，呋塞米40 mg、地塞米松10 mg入壶。3∶15病情平稳，双肺呼吸音粗，湿啰音减轻。8∶30察血气:PaCO242 mm Hg，PO2:78 mm Hg。16∶30患者生理指标平稳，呼吸音粗，湿啰音明显减少，带管自主呼吸并停止氧气吸入，10 min后SpO2下降至85%左右，重新吸氧后升至92%。17日8∶30，患者生命体征平稳，自主呼吸，听诊右下肺呼吸音弱，未及干湿性啰音，血气:PaCO2:33 mm Hg，PO2:80 mm Hg。10∶30 拔除气管导管，

SpO2在94% ～96%，继续抗炎雾化治疗，术后7 d，病情平稳，切口愈合良好，患者主动出院。30 d后，该患者在我院顺产一女婴，Apgar评分10分，回访6个月，小儿各方面发育良好未见异常。

讨论 妊娠期血容量自孕6～8周开始增加，孕32～34周时达高峰，增加约45% ～50%，平均增加1 450 ml，至到分娩。分析本病例，患者孕34+4周，正处于血容量高峰心脏负荷最重期，入院前已在当地行“输液治疗”过(液量不详)，入院后给予抗炎补液治疗，(共入 1 250 ml液量)，入手术室后测 Bp 90/45 mm Hg，R 24 次/min，T 37.3℃，因而未限制补液量及速度，术后1 h使用硫酸镁进行保胎治疗。从入院到肺水肿症状出现在近20小时内，共输入3 600 ml液体，尿量仅750 ml。这在非孕时是可以耐受的，而对于正处于血容量高峰、激素仍在继续分泌的孕妇来说，则显过多。再者当日晚22∶00，患者出现咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，听诊双肺底有少量散在湿啰音时，主治医师未查明原因，仅给予了翻身拍背、雾化吸入治疗，此时的低氧也是诱发肺水肿的原因之一。据报道，产妇行阑尾切除术后肺水肿或ARDS的发生率为18%。肺水肿的危险因素包括:孕期大于20周，术前呼吸频率大于24次/min，术前体温超过38℃，头48 h负荷液量超过4 L以及应用保胎药物［2］。该患者同时具备易致肺水肿的多种因素，且术后补液也未限制，故发生了肺水肿。

妊娠母体免疫功能低下，一旦并发阑尾炎，易造成坏疽、穿孔和盆腔积脓和化脓性腹膜炎，使胎儿和母体死亡率增加，因此应尽早手术为宜［3］。麻醉、手术要兼顾母体和胎儿的安全，提高肺水肿的防治意识。通过对该病例的分析及查阅资料，我们总结了妊娠期行阑尾切除术围术期处理应注意的几点事项:(1)控制体温。(2)根据孕周大小合理限制液量，必要时积极应用适量血管活性药物，如麻黄碱。(3)使用保胎药硫酸镁要注意少数孕妇会出现肺水肿。(4)尽量选择区域麻醉，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药的机会。(5)常规吸氧，避免母体缺氧。(6)必要时行中心静脉压监测、胎儿及子宫动力学监测。(7)阑尾切除术后最好不要放置腹腔引流管，以减少对子宫的刺激，防止早产和流产的发生［4］。

1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京.人民卫生出版社，2004.174-175.

2 曾因明，邓小明主编.麻醉学新进展.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.451.

3 段涛主译.威廉姆斯产科学.第21版.济南:山东科学技术出版社，2006.1143.

4 吴在德主编.外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.497.