PPH术治疗混合痔临床观察

侯雪松 付志民

痔任何年龄都可发病，随年龄增长发病率增高，是最常见的肛肠疾病。病因尚未完全明确，主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说，根据所在部位不同分为内痔、外痔和混合痔，内痔发展到Ⅲ度以上多形成混合痔，故混合痔常需手术治疗［1］。我院自2008年8月至2012年6月采用PPH术治疗混合痔患者43例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共43例，其中男18例，女25例;年龄23～64岁，平均年龄47岁;其中环状痔30例，嵌顿性痔3例(无坏死)，合并血栓性外痔8例，伴有前列腺增生4例，伴有心脑血管病8例。病程3个月～39年，平均5年。无严重肝肾功能不全，严重心血管病，未加控制的高血压(≥ 200/110 mm Hg)，顽固性便秘，盆腔肿瘤等不适合本手术患者。

1.2 手术方法

1.2.1 材料 国产吻合器技术日趋成熟，具有经济实惠的优点，我们使用的是苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的(苏食药监械准字2008第2080445号)一次性环形痔吻合器(33 mm)。

1.2.2 治疗方法 术前肥皂水洗肠，在腰麻下取截石位，将肛管扩张器插入肛管直肠内扩肛，扩肛完毕后，于齿状线上方4 cm处及2 cm处用3～0可吸收缝合线将直肠黏膜分别环形缝合一圈，两针的进针处相对，并与吻合器的出线孔保持一致，然后将PPH吻合器头端插入肛门4 cm处环形缝合线的上端，术者与助手配合结扎收紧缝线，同时做直肠粘膜的切除吻合，吻合确实无出血，不需凡士林纱布填塞压迫术区。合并血栓性外痔的患者，先行外痔切剥术，手术时间平均35 min，术后应用抗生素2～3 d预防感染，术后无回缩不全，大便正常无出血后出院。

2 结果

手术时间25～50 min，平均35 min，术后无需卧床，早期即可活动，术后并发尿潴留给予留置导尿8例(18.6%)，首次大便带血5例(11.6%)，无大出血，部分患者有肛门不适、坠胀感，无明显疼痛，仅个别患者偶尔使用药物镇痛(行外痔切剥术患者)。所有病例均无感染。患者平均住院5 d(4～7 d)，随访3个月～1.5年，无出血，无肛门狭窄，无便失禁，无复发。

3 讨论

传统手术严重破坏肛管的正常结构，手术过程长，有时还需分次手术，伤口愈合慢，并发症多，需多次换药，给患者带来了一定的痛苦，轻者疼痛、渗血、发热、小便困难，重者肛门狭窄、大便失禁等。

现代痔手术应达到术后疼痛轻、康复时间短、并发症少、复发率低;并尽量减少器官组织破坏保留正常功能。PPH痔疮手术，又称为“痔上黏膜环切术”，由意大利Longo医师首先应用，是借助吻合器这种特殊器械的新技术［2］，它优点较多:(1)手术操作简单，时间短。(2)安全:无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁。(3)无痛:由于不损伤肛周皮肤，齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉。(4)创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。(5)复发率低:将痔上方的直肠黏膜和部分粘膜下层组织做环形切除，将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的直肠上动脉供给痔的动脉血管，术后痔血供减少，复发率低。虽然PPH术有着许多优势，但是对于妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤及不能耐受手术的患者均不推荐使用。

本组患者平均手术时间为35 min，术后并发尿潴留的患者，经留置导尿6 h～2 d后均能自行排尿。首次大便带血5例(11.6%)，量不多。部分患者有肛门不适、坠胀感，术后观察24 h无明显疼痛，仅个别同时行外痔切剥术患者偶尔使用药物镇痛。所有病例均无感染发生。患者平均住院5 d(4～7 d)，随访3个月～1.5年，无出血、肛门狭窄、便失禁及复发病例。

我们的体会是:(1)严格掌握手术适应症和禁忌症。(2)要有传统的手术基础，术中要爱护组织，避免不必要的损伤。(3)于齿状线上方环形缝合直肠黏膜时，针距不能过大，以0.5 cm为佳，否则易发生吻合口裂开。(4)环形缝合下圈缝线距离齿状线不能小于2 cm，上圈缝线距离下圈缝线不能小于2 cm，上圈缝线距离齿状线最远不超过5 cm。如果切除黏膜过少、吻合距离齿状线过近，则不能起到向上悬吊和牵拉的作用，达不到治疗效果，易复发。(5)环形缝合直肠黏膜时不能过深，不要缝合到肌肉组织，否则容易造成出血，吻合失败。(6)重视术后护理，尤其是便秘，给予饮食指导，多吃蔬菜，多喝水，使大便松软，必要时可用开塞露或甘油灌肠剂小灌肠，避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤出血和疼痛加剧［3］。(7)对于有前列腺增生、心脑血管疾病、低蛋白血症等疾病的患者，要在基础疾病的治疗控制、改善全身情况后再行手术治疗。

虽然吻合器费用较高，但随着生产技术的进步，吻合器价格逐步下降，采用PPH术能缩短住院天数减少换药的费用，总体来说并未增加太多的住院费用，而且已经纳入城镇医保和农村合作医疗的报销范围，患者乐于接受。

PPH术治疗混合痔方法简便，操作简单，安全，肛门功能损伤小，疼痛轻微，术后并发症少，恢复快，术后复发率低，适合大多数年龄阶段，尤其是老年人，病人满意度高，值得临床推广应用。

1 吴孟超，吴在德主编.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.1612.

2 钱海华，金黑鹰，曾莉主编.结直肠肛管疾病诊断治疗新进展.第1版.上海:上海中医药大学出版社，2009.49.

3 潘晓飞.PPH术后继发性出血分析与处理.结直肠肛门外科，2011，17:387-388.