张素清主任医师三焦分治消渴病经验

杨国春 指导 张素清 西安市中医医院（西安 710001）

张素清主任医师，陕西省名老中医专家，她灵活应用三焦辨证理论及“三消症”辨治理论治疗消渴病，分三焦精当选药，疗效显著。笔者有幸从师，现整理和总结张素清主任医师三焦分治消渴病经验如下。

1 三焦辨证理论和三消同源而异流

张素清主任医师指出：三焦辨证理论和三消均起源于《内经》，经后世医家的实践、丰富、扩展、整理、总结，一个作为辨证论治思想，一个作为病名及治疗纲领沿用至今，对中医理论体系的发展和临床应用都有着极其重要的指导作用。

三焦辨证是吴鞠通温病学说的核心。他依据《内经》对三焦部位的论述，并总结前人和自己对温病实践的体会，用三焦阐述温邪引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，对后世辨治温热类疾病有重要指导意义。三消作为病名，后世医家称为消渴病，是古代医家结合临床表现而界定的，与现代医学的糖尿病主要症状相当。早在《黄帝内经》和张仲景时代，其根据对疾病的证候、病因、病机等的研究和认识，提出“消瘅”、“消渴”等不同的称谓；至宋《太平圣惠方》，首先明确提出了三消的概念，并根据消渴的脏腑定位，分指消渴、消中、消肾；金元以后，多称上消、中消、下消，之后随着中医学体系的进一步丰富和发展，三消分型辨治的原则逐步成熟和完善，至今仍占有主导地位。

2 三焦辨证理论和三消理论基础相同

《内经》《难经》有关三焦部位的区分是三焦辨证形成的理论基础。在《内经》中，三焦概念有两种不同的含义：其一，三焦被作为六腑之一，又称气化三焦。三焦参与气的生成及升降出入[1]，同时参与人体津液的生成及运行。如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》也提出：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”说明三焦是人体水液和阳气运行的通道。其二，是人体上焦、中焦、下焦三个部位的总称，又称部位三焦。如《灵枢·营卫生会》“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，“中焦亦并胃中，出上焦之后”，“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”这些论述将胸腹腔分为上、中、下三部，即胃上口至胸膈为上焦，胃中脘位处中焦，回肠、膀胱居于下焦。《内经》还论及了三焦各部位的功能，如《灵枢·营卫生会》说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《难经·三十一难》进一步指出上、中、下焦在气化过程中的不同作用，即上焦“主内而不主出”，中焦“主腐熟水谷”，下焦“主分别清浊，主出而不内，以传导也”。这些都成为后世三焦辨证的产生奠定了理论基础。

《内经》依据其不同的病因病机及临床症状分别有“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“肺消”、“胃消”、“消中”等病名。根据证之主次，而将其分为上、中、下三消，如《素问·气厥论》“肺消者，饮一溲二”，此即上消；《灵枢经·师传》“胃中热则消谷，令人悬心善饥”，此即中消；《灵枢经·邪气脏腑病形》“肝脉……肾脉……微小为消瘅”，此即下消。据五脏受累程度，其表现有所不同，如《灵枢经·本脏》篇有“心脆则善病消瘅热中，肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则善病消瘅易伤”的记载。《内经》言消，有指症状，亦有指病机而言[2]。指症状者，如《素问·玉机真藏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，肩髓内消，动作益衰”；《素问·风论》：“其热也则消肌肉。”消是消损、消瘦之义。指病机者，如《素问·阴阳别论》：“二阳结谓之消。”王冰认为二阳指足阳明胃及手阳明大肠，并注曰：“谓胃及大肠俱热结也，肠胃脏热，则喜消水谷。”《素问·脉要精微论》：“风成为寒热，瘅成为消中”，即脏腑内热，消烁精气之义。张主任认为消之言症状与言病机二者并不矛盾，消瘦、消谷等症状亦是由内热消灼、精气虚少而导致。

3 临床实践宜相互联系和借鉴

张主任认为三焦的生理功能、病理变化是三焦辨证理论形成的实践基础，后世医家将消渴分为上、中、下三消来论治，即病在肺为上消，病在脾为中消，病在肾为下消，成为后世治疗消渴病的纲领。二者相互联系和借鉴用于指导临床思辨用药具有重要意义。吴鞠通提出了上、中、下三焦不同部位病变的组方用药原则和注意事项值得我们学习和借鉴。我们知道，三焦部位有上、中、下之分，所属脏腑功能亦不相同，故其用药也各有所宜，张主任应用其理论治疗消渴病三消者各有侧重，用药灵活，取舍有度。

肺主气，为水之上源，敷布津液。肺位于上焦，肺受燥热所伤，则肺不布津，见口渴多饮等上消证。治疗上消时，联系吴氏“治上焦如羽，非轻不举”的思想，多选用甘淡辛凉之药，先清其热，再以甘淡之品补肺、益阴、润燥，药选石膏、知母、黄芩、沙参、麦冬、芦根、玄参、生地、花粉、葛根、藕汁等；临床治疗选方多以消渴方、玉泉丸或二冬汤为主方加减化裁，如兼有气虚者加黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药等健中焦脾气。

脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，二者升降相因，互相协调，如衡器之平。张主任联系吴氏“治中焦如衡，非平不安”的理论思想治疗中消症，注重调理脾胃气机，使升者自升，降者自降，升降达于平衡。张主任指出：胃热津伤为消渴之本源，饮食不节，过食肥甘辛热厚味之品，使脾胃燥热，消食善饥，多吃多饮，脾运不及，身体肥胖、津液气化输布失常是其基本特点。治疗时首先强调饮食节制、控制体重，在此基础上用药治疗，主张先清脾胃实热，再健脾化湿，使脾困得解，中气得以斡旋，以达到升降平衡的目的[3]。如胃肠有积滞，可用承气汤类下之，通肠道腐物保存津液；胃有湿热者，可用燥湿清热之药黄连、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、滑石粉、薏苡仁；有积食者可用山楂、陈皮、半夏、建曲、厚朴、枳实、大黄等药消导积滞；气阴亏虚者加黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草等益气健脾；加麦冬、门冬、葛根、花粉养阴生津。方用玉女煎、清胃汤、增液汤白虎加人参汤、二陈汤等加减治疗。

肝肾位于下焦，肝主藏血，肾主藏精，且二者同源，相互化生。下消即下焦肝肾功能损伤，中、上焦之燥热下移下焦，燥火损伤肝肾阴液；或是肺有病，金不能生肾水，肾水不能生肝木，引起下消；或心火亢盛不能下温肾水，肾水气化失常不能上濡心阴致心肾不交；或是劳累过度损伤肾阴；或肝气不舒，气血瘀滞，情志过激、肝郁化热引起。张主任治疗下消亦可谓“治下焦如权，非重不沉”。多以六味地黄丸、金匮肾气丸为代表方加减，常用药物如：生熟地、怀山药、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药、茯苓、滋补脾阴，健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳；葛根、花粉、枸杞子、女贞子、桑椹、阿胶、龟板、鳖甲、生地、麦冬、玄参养阴生津。

当然，在消渴病临床治疗上，三消表现并非局限于某一部位，或可表现为二消或三消同见，而二消或三消同见时，又须辨清其轻重主次，灵活运用上述之法，才能收到良好效果。

张主任还指出：消渴多伴有血瘀症，在运用三焦分治消渴病基础上酌情加入行气、活血、祛瘀之丹参、川芎、红花、泽兰、郁金、当归、丹皮、赤芍等以助药力。

总之，张素清主任结合吴氏所创的三焦辨证理论及三消辨治消渴病，联系二者在临床中应用，对于提高临床辨证思治水平和延缓疾病向深层转变具有非常重要的意义，温病三焦辨证是其它辨证纲领所无法替代的，故需要我们很好地加以研究、揣摩。

[1]马战平，屈小元，武彩霞.刘华为教授应用气化升降理论治疗疑难杂症的学术思想研究[J].陕西中医，2011，32（12）：1647-1648.

[2]严 娟.试析《内经》对消渴病的认识[J].四川中医，1998，16（11）：5.

[3]黄山峰.健脾法在消渴前期证治疗中的意义[J].江苏中医，1998，19（6）：16.