14例老年患者腹部手术后左心功能不全的临床分析

余 辉

(驻马店市中心医院普外科 河南驻马店 463000)

随着人均寿命的延长，老年手术患者逐渐增加。由于老年人各器官的生理功能减退，手术后并发心功能不全者较为常见，如不及时诊疗，后果严重。现选取驻马店市中心医院普外科2005年8月至2012年12月诊治的腹部手术后左心功能不全的老年患者14例进行研究，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 14例患者中，男6例，女8例;年龄61～78岁，中位年龄68岁。其中上消化道大出血行胃大部切除1例，胃部分切除1例;右半结肠癌并肝转移行右半结肠癌根治术及肝右叶部分切除术1例;重症胆管炎行胆总管切开探查取石T管引流术1例;胰十二指肠切除术1例;消化道穿孔修补术4例;阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎2例;急性肠梗阻松解术2例;胆囊切除术1例。急诊手术11例，择期手术3例。

3例择期手术患者术前左心室射血分数均为50%～70%，11例急诊手术患者术前心功能评估Ⅰ～Ⅱ级。已诊断冠心病1例，高血压病2例，2型糖尿病1例，有慢支病史1例。术前心电图有ST段及T波改变者4例，房颤1例，房性早搏1例，偶发室性早搏1例。

本组术后心功能不全均为左心功能不全，表现为急性或慢性左心衰。心功能不全发生在术后当天至3 d 6例，3～6 d 8例，其中急性左心衰2例，慢性左心衰12例。

2 结果

左心功能不全发生后初诊为全麻气管插管后喉头水肿3例，支气管哮喘2例，支气管炎或肺部感染3例，痰液粘稠3例，心律失常1例，急性左心衰2例。急性左心衰2例多有短时间内大量输液诱因，给予减慢滴速、强心利尿后症状很快缓解。12例慢性左心衰患者确诊后给予控制输液总量、利尿、洋地黄化，11例心衰纠正后痊愈出院，1例因未充分洋地黄化导致多脏器功能衰竭最终死亡。

3 讨论

通过对本研究进行归纳分析，发现患者具有以下临床特点:①术中或术后大量补液:因为术前或术中失血(液)过多，为维持生命体征，大量扩容，另有大中手术或危重患者术后应激状态下水钠潴留［1］，腹部手术后胃肠功能受抑需禁食补液，导致循环负荷过重。②临床表现多不典型，易误诊。术后急性左心衰表现典型，容易诊治。但大部分慢性左心衰患者仅表现为顽固性咳嗽，少量白色粘痰，呼吸及心率增快，指脉氧值偏低，白天输液时症状加重，第2天输液前症状减轻。发作时双肺听诊可闻及哮鸣音或少量不对称的湿啰音。心衰的诊断通常并不困难，但处于大手术后这样特定的条件下，不少患者手术前又没有明显的心脏病，术后血浆外渗、发热、出汗、呕吐、胃肠减压等加重血容量不足，这样低排血量综合征表现为心动过速、少尿，与心衰症状相似，诊断并不十分容易［2］，初诊易误诊为其它疾病，本组14例中12例初诊误诊。③多伴有低蛋白血症:患者因腹膜炎、肠梗阻、大手术、大出血等致体液或血液大量丢失，术后强烈应激状态导致负氮平衡，热量供应不足，蛋白大量消耗，加上术后大量晶体液输入，患者多有明显且顽固的低蛋白血症，四肢末端及睑结膜常有明显的水肿，病程越长水肿越显著。④术后慢性左心衰患者常需洋地黄化治疗。腹部手术后多要禁食补液，不能像内科那样严格控制水盐，一旦心衰确诊并初步纠正后，需用强心药维持治疗。若不洋地黄化治疗，心衰很容易反复发作，这与乔宝成等报道［2］不同，可能与本组病例心衰确诊较晚(术后3～6 d确诊8例)，病史长，腹腔感染，病情危重，心肌功能受抑制有关。

术后心功能不全多为左心功能不全，右心功能不全少见。老年人各器官的代偿能力不足，术前常合并有高血压病、冠心病、心律失常等心血管疾患，即使是术前心功能评价无明显异常的患者，术后也可能发生心功能不全［3］。临床医师要有防范意识，对于原因不明的咳嗽、呼吸及心率增快、指脉氧指数偏低等表现，要及时查明原因，对症处理。老年患者腹部大手术后常规测定中心静脉压有利于鉴别循环负荷过重或不足，并指导输液量和输液速度的控制。本组资料中绝大多数没有进行血流动力学监测，因此未能早期诊断心功能不全，误诊并进行输液、抗感染、化痰、解痉等治疗。准确记录24 h出入量，合理计算输液量，24 h内匀速输入，大量胶体丢失时要及时补充，确诊心衰后给予控制输液总量、利尿、洋地黄化治疗，并注意防治水电解质紊乱。

［1］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:15-17.

［2］乔宝成，刘海龙，钱雄贤.老年病人腹部手术后并发急性心衰的诊断与处理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2000，21(1):7-8.

［3］马艳梅，王士雯，赵玉生.老年冠心病非心脏手术患者术后心功能不全的发生规律及特点［J］.实用老年医学，2007，21(3):168-169.