腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石胆管一期缝合的临床应用

刘 鹏，王旺河

(1.郑州大学第一附属医院 普外科 河南 郑州 450052;2.河南省人民医院 微创外科 河南 郑州450003)

开腹胆总管切开探查及常规的T管引流作为治疗胆总管结石的经典术式一直延用至今。随着腹腔镜技术及器械的改进，改变传统术式治疗胆总管结石已成为微创外科发展的方向。随着腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、“T”管引流术治疗胆总管结石技术的成熟，国内外学者开始腹腔镜胆总管探查取石术一期缝合胆管的研究［1］，腹腔镜及纤维胆道镜联合应用治疗胆道结石，使肝内、外胆管结石患者手术及术后痛苦明显减轻，现分析2004年6月至2012年6月郑州大学第一附属医院应用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合胆总管128例的治疗效果及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共128例患者，男46例，女82例，年龄21～72岁，平均47岁，术前均行B超或CT、ERCP检查示胆囊结石合并肝外胆管结石43例，单纯肝外胆管结石63例，胆道蛔虫8例，肝外胆管及肝内胆管均有结石11例，既往因胆囊结石行胆囊切除术后2例。入院前黄疸28例，术前肝功异常、胆红素升高36例，转氨酶升高38例。急诊手术6例，其余为择期手术。

1.2 方法 术前准备同开腹手术，术晨常规留置胃管、尿管，黄疸病人术前常规给予维生素K1等保肝药物，合并胆道感染病人给予抗感染治疗，手术常规采用全麻，全麻成功后建立气腹、采用四孔法，插入套管及分离钳，常规完成LC，切下胆囊，用无损伤抓钳提起肝十二指肠韧带浆膜层，用电凝钩分开胆总管前壁的浆膜层，暴露胆总管前壁用6号针穿刺见胆汁流出后，在胆总管前壁纵行切开约1.0～1.5 cm切口，边缘出血用电凝或纱布压迫止血，吸除胆道内胆汁，取出部分结石(或蛔虫)，下端结石用吸引器头逆行挤压胆总管及十二指肠挤出后用取石钳取出，然后用细导尿管插入胆道加压上下冲洗。将取出的结石及切下胆囊放入自置胆囊套内，待手术结束时取出，将5 mm纤维胆道镜经剑突下10 mm套管，插入胆道，探查胆总管下端及肝内胆管各分支，了解有无残余结石，狭窄及炎症程度，发现结石用胆道镜网篮取石，经胆道镜检查证实已取净结石，十二指肠乳头开放正常，用3-0可吸收缝线间断全层缝合胆管，针距及边距均为2 mm，生理盐水冲洗腹腔，挤压T管周围或用干纱擦拭看是否有漏胆汁，是否需要加针，常规肝下放置腹腔引流管，右腋前线引出并固定。

2 结果

全组128例术后恢复顺利，术后无腹腔感染及胆漏等并发症。术后平均开始下床活动时间为13.8 h，平均手术时间 98.2 h，术中出血平均 15.3 ml，腹腔引流管于48～72 h拔除，有5例患者术后胆红素水平下降缓慢，考虑十二指肠乳头短暂炎性水肿所致。术后2个月左右常规B超复查未发现残余结石.

3 讨论

3.1 放置“T”管的诸多弊端 胆总管切开探查术后是否可以一期缝合一直存在较多争议，尚无统一标准。焦点在于术后残余结石无法取出，胆漏、胆道的狭窄。本研究认为虽然传统的胆总管切开取石“T”管引流，有利于胆汁引流，减轻了胆总管压力及Oddis括约肌水肿，避免发生胆管梗阻导致胆漏，为术后“T”管造影及取石提供通道。但是临床观察发现放置“T”管有诸多弊端，并发症在15.3%［2］。①胆汁大量丢失可引起水电解质紊乱;②“T”管意外滑脱造成胆汁性腹膜炎需再次手术;③“T”管放置不当可引起胆漏，逆行感染，及术后拔管困难;④“T”管局部刺激存在胆管壁炎症、糜烂，诱发结石形成;⑤携带及护理不方便，增加了患者痛苦，延长住院时间，增加治疗费用［3］。

3.2 与放置“T”管相比优势 目前腹腔镜及胆道镜已普遍使用于临床，操作技术日趋成熟，直视下操作，避免了常规手术中使用取石钳及胆道探子的盲目性及粗暴操作引起的损伤，胆道镜直视下取石网套取结石，动作轻柔，减少了对胆道壁的损伤，在胆总管下端通畅情况下一期缝合不会发生胆漏，与放置“T”管相比优势明显［4］。①住院时间短、费用低，放置“T”管者住院平均时间为18 d，不放置者为5.6 d;②术后无大量胆汁丢失，对胃肠道干扰小，消化功能恢复快;③避免长期携带“T”管引起的身体痛苦及其他并发症。

3.3 胆总管探查切口一期缝合的适应症［5-6］①无明显的黄疸，排除壶腹肿瘤;②术中胆道镜探查证实结石已取净无残余结石者;③肝内胆管结石位于左右肝管及一、二级胆管，胆道镜能顺利完成各种操作者;④常规术前行B超及MRCP证实胆道下端通畅无狭窄、十二指肠乳头功能正常，胆道镜能够顺利通过十二指肠;⑤无明显胆管炎及急性胰腺炎，胆总管直径＞1 cm者。一期缝合的禁忌证:①肝内多发结石或胆总管残余结石不能取净者;②胆总管下端狭窄需“T”管支撑;③术中操作时间长，需反复取石者;④全身情况差，或恶病质者;⑤化脓性胆管炎，胆管壁水肿明显者。

3.4 腹腔镜胆总管切开取石纤维胆道镜探查的并发症及注意点 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查及胆总管一期缝合，主要存在胆漏、胆总管狭窄和胆道残留结石等并发症，要严格掌握胆总管探查一期缝合的手术适应证和手术操作技术，必须保证胆道下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆漏或胆道狭窄。胆漏的发生系术者胆管切口缝合技术、选择缝合材料或助手牵拉配合的问题，少数病例系术式选择不当［7］。因此，缝合时掌握好合适的边距与针距，勿将胆管壁缝合过多，可以减少胆漏及胆管狭窄的发生。腹腔引流管也很重要，术后常规应放置引流管48～72 h。防止肝下积液引起腹腔感染及胆漏，如果发生胆漏，只要保持引流管通畅，术后随着周围组织的粘连可自行闭合，无需特殊处理.一期缝合的适应证不是绝对的，应根据病情灵活掌握，不能为盲目追求一期缝合而轻易放弃“T”管引流以免引起严重并发症。

本研究认为胆总管探查后，确认结石已取净，胆管无狭窄、无明显炎症，下端通畅，应用腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合术式效果好，保护了Oddis括约肌的功能，符合生理需要，减轻了病人的痛苦，节约了住院时间及费用，值得临床推广［8］。只要严格掌握适应证及熟练操作技能，腹腔镜下胆总管切开取石胆总管一期缝合术是安全有效、实用的。

［1］尹思能，马海，李青亮，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合(附302例临床分析)［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(4):205-207.

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［3］沈火剑，季福，李可为，等.腹腔镜胆总管探查取石一期缝合疗效的荟萃分析［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(9):681-685.

［4］禹正扬，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价［J］.中国实用外科杂志，2003，23(1):41-43.

［5］李茂竹，谢国琦.胆管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用［J］.中国医学科学院学报，1996，18(1):15-17.

［6］陈鹏飞，吕会，南晓焕.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查切口一期缝合86例临床分析［J］.中华现代外科学杂志，2006，3(24):1749-1750.

［7］陈安平，赵聪，索运生，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术832例报告［J］.中华普外科手术学杂志，2008，2(3):15-18.

［8］江海光.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合48例分析［J］.中华现代外科学杂志，2005，2(20):1860-1861.