心电图呈现缺血性T波的非冠状动脉综合征12例临床分析

魏 敏，王美红，朱训刚

(山东大学中心校区医院，济南250100)

冠状动脉综合征(冠脉综合征)包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等一组危重心血管疾病，其主要病理基础为冠脉内皮下不稳定斑块破裂、出血及血栓形成。冠脉综合征患者心电图常呈缺血性T波改变，可分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。前者主要为ST段抬高型心肌梗死，大多有坏死性Q波;后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，表现为ST段下移和缺血性T波。2006年3月～2012年8月，本院收治心电图呈缺血性T波的非冠状动脉综合征12例。现报告如下。

临床资料:本文12例，男5例、女7例，年龄39～67岁。其中心肌桥4例，心脏X综合征8例，均经影像学检查确诊。12例均有不同程度的胸部不适，胸痛持续时间3～10 min，并向左肩、颈部及后背放射，用力、情绪激动时加重;其中表现为静息型心绞痛5例，劳累型心绞痛7例;5例伴有不同程度的失眠、焦虑、抑郁。常规心电图检查均呈缺血性T波(主要为胸导联)改变，T波V1～6倒置，深度3～6 mm。动态心电图未见ST段抬高。12例中出现心律失常7例，包括室性早搏、房性早搏、短阵室上速。全部病例行心肌损伤标记物如心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白检查，其中3例心肌酶轻度升高，余均在正常范围。

治疗经过:12例患者初诊为冠脉综合征，采用硝酸酯类(单硝酸异山梨酯缓释片)、β-受体阻滞剂(美托洛尔缓释片、比索洛尔)、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓)、心肌代谢类药物(曲美他嗪、尼可地尔)、他汀类及拜阿司匹林、活血化瘀中成药(复方丹参滴丸、麝香保心丸)等药物治疗。经影像学检查确诊后，除4例心肌桥患者停用硝酸酯类外，仍用上述药物治疗。心脏X综合征8例中，5例焦虑抑郁患者加用黛力新、氟西汀治疗。

结果:12例患者中，除1例心肌桥症状明显行外科手术外，其他患者经以上药物治疗3～4个月，临床症状均有不同程度减轻。

讨论:心肌桥是一种先天性血管畸形。正常的冠状动脉一般走行于心外膜下脂肪组织或心外膜深面，当冠状动脉某段走行于心肌纤维内，被形似桥的心肌纤维所覆盖，心肌纤维称为“心肌桥”，该冠状动脉称为壁冠状动脉［1］。心肌收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时，冠状动脉压迫被解除。心肌桥心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度，而在右室前支及左室前支则呈较小的角度，壁冠状动脉的横断面可见管腔小、管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显。壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化，而近端的血管及远端的内膜常可见动脉粥样硬化。由于上述的解剖学特点，当心脏收缩时心肌桥压迫壁冠状动脉及其管腔进一步狭窄，心肌桥越长越厚，心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越严重，其远端心肌缺血更严重，甚至出现心肌梗死。该病常表现为劳累型心绞痛，冠状动脉造影可明确诊断。心肌桥治疗禁用硝酸酯类，因为该药物可使心肌缺血加重;β-受体阻滞、钙离子拮抗剂、心肌代谢药物治疗可能有效，如药物治疗难以控制应行手术治疗。

心脏X综合征是指有典型心绞痛症状，静息心电图呈心肌缺血或运动平板试验阳性，冠状动脉影像学检查正常而除外冠状动脉痉挛的一组综合征，又称微血管性心绞痛。其发生是由于冠状动脉直径小于200μm的微血管及其微循环结构与功能发生异常所致，与冠状动脉的血流储备功能降低、内皮功能发生异常、自主神经调节不良及雌激素水平低下有关。有人估计未经影像学检查而诊断冠脉综合征的患者中15%～45%为该病。该病以反复发作性心绞痛为其特点，劳累、静息均可发生，女性多见，特别是绝经后妇女。治疗常用药物有硝酸酯类、β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂、心肌代谢类药物，也可用他汀类药物改变血管内皮功能。有人建议绝经后用雌激素替代疗法，可增加冠状动脉血流量;部分患者抗焦虑抑郁也有明显效果。该病预后良好，不会产生心肌梗死及心源性猝死等严重后果。

冠脉综合征患者心电图T波常呈缺血性改变，尤为胸导联常见。但是，心电图胸导联V1～3T波改变也见于婴幼儿和绝经后女性，称为幼年型T波;其特点为:V1～3导联T波倒置，深度≤5 mm，深吸气及口服钾盐可使T波直立［2］。此外，心肌桥及心脏X综合征有症状患者也可伴有缺血性T波改变。因此，在临床上心电图遇到缺血性T波时，除考虑急性冠脉综合征外，也应通过详问病史、细致查体及选择适当的实验室及影像性检查，排除心电图呈缺血性T波改变的非冠状动脉综合征患者。

［1］张泽灵，陈漠水．心脏内科主治医师922问［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2010:88．

［2］张文博，李跃容．心电图诊断手册［M］．北京:人民军医出版社，2009:66-67．