三种髓内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

孙立民，张志强，王 鹏，张 庆，吴晓娟

(1山东省交通医院，山东济南250031;2淄博市临淄区人民医院;3山东大学医学院)

股骨粗隆间骨折是一种多发生于老年人的常见病，其发病率占全部骨折的3% ～4%［1］。传统保守治疗并发症发生率较高，恢复较慢，因此多数学者主张早期积极进行手术治疗。2005年6月～2012年4月，笔者对临淄区人民医院146例股骨粗隆间骨折患者进行PFN、Gamma3钉、PFNA内固定，其中127例获得随访。现将临床治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 同期经手术治疗并术后获随访股骨粗隆间骨折患者127例，男61例、女66例，年龄55～87岁、平均71岁;骨折按Evans-Jensen分类:Ⅱ型32例，Ⅲ型48例，Ⅳ型42例，Ⅴ型5例。根据内固定方式不同，将127例分为PFN组58例、Gamma3钉组33例、PFNA组36例。三组性别、年龄、骨折Evans-Jensen分类构成差异均无统计学意义。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 入院后给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引2～11 d，平均4 d。依据患者既往病史完善相应的检查，评估患者对手术的耐受情况，积极治疗合并症。对X线难以全面显示骨折情况的患者行CT扫描三维重建，根据骨折分型，结合老年患者骨质疏松情况选择适当的术式，在患者内科疾病调整到接近正常范围后手术。

1．2．2 手术方法 麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展，患肢与躯干保持10°～15°内收;C形臂透视引导下闭合牵引复位，骨折远近端基本对位，颈干角 ＞125°，前倾角10°～20°，常规消毒、铺单。在大转子顶端以上5～10 cm做1个3～5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下及上端的阔筋膜张肌，然后按肌纤维方向钝性分离臀中肌。①PFN组:沿大转子内侧偏前用开口器开口，依次扩髓，插入带瞄准器的主钉，通过近端瞄准器旋入股骨头内2枚克氏针，C形臂X线机透视位置适宜后，分别旋入2枚近端锁钉，然后通过远端瞄准器锁定远端锁钉(见图1)。②Gamma3钉组:在大粗隆顶点偏前内侧开口、扩髓，置入相应粗细的主钉。通过瞄准器进行定位并打入导针，顺导针拧入长度合适的头钉，头钉改锥的手柄平行或垂直于瞄准器，然后通过瞄准器末端置入防旋螺钉并拧紧(静态固定，适用于不稳定骨折)或反向旋转防旋钉1/4圈(动态固定，适用于稳定骨折)，在远端瞄准器引导下，置入远端锁钉(见图2)。③PFNA组:从大转子顶端或稍偏外侧作为进针点，插入导针，空心钻头扩大转子间的入点，沿导针方向旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击。在瞄准臂引导下向股骨头颈内方向打入专用导针，专用钻头扩开股骨外侧骨皮质，敲击打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片，根据情况选择静态或动态交锁远端锁定孔(见图3)。拆除瞄准器及手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固，冲洗切口并放置引流，逐层关闭切口。

1．2．3 疗效评价 三组均记录从切开到缝合完毕的手术时间、出血量，随访期间记录骨折愈合时间，评价髋关节功能。采用Harris评分系统，根据疼痛、功能、运动范围等对患髋功能进行评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，＜70分为差。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件对数据进行分析处理，计量数据以¯x±s表示，组间比较采用t检验;髋关节功能优良率以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

图1 PFN手术前后X线片

图2 Gamma3钉手术前后X线片

图3 PFNA手术前后X线片

2 结果

127例患者术后随访6～34个月，平均17个月。三组手术时间比较差异均有统计学意义(P均＜0．05);术中出血量 PFNA组与 Gamma3钉组、PFN组比较差异有统计学意义(P均＜0．05)，骨折愈合时间三组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。髋关节功能PFN组优28例、良21例、可4例、差3例，优良率84．5%;Gamma3钉组优15例、良13例、可3例、差2例，优良率84．8%;PFNA组优19例、良11例、可4例、差2例，优良率83．3%。三组间髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。

表1 三组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较(¯x±s)

3 讨论

股骨近端髓内钉属于髓内固定即中心受力，避免了偏心受力的缺点，减少或避免了钉板系统偏心固定的诸多并发症，因此股骨近端髓内固定已被广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗［2］。临床生物力学研究显示，髓内固定因杠杆力臂短而比髓外固定在负重下更稳定［3］。目前常用的髓内固定系统主要包括PFN、Gamma3钉、PFNA等。

PFN系统主钉位于髓腔内，股骨颈内为双钉固定，内固定的整体稳定性高，股骨距承受的载荷小，不仅具有很强的抗缩短能力，还具有很强的抗疲劳能力。由于增加防旋钉，使股骨颈内双钉承载，增加了术中和术后骨折端的稳定性，可以防止骨折端的移位及髓内钉旋转、下沉［4］。PFN的不足之处主要体现在:①对手术技巧要求较高，手术时间长，要求透视次数多;②2枚螺钉间距固定，股骨颈较细小的患者很难同时容纳2枚螺钉，而且2枚动力螺钉间的骨质容易退变，并有发生股骨头坏死的危险;③双钉钻孔、扩髓，骨量丢失较多，对于骨质疏松严重的患者来说，固定的稳定性较差;④防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，容易产生“Z”字效应，可能出现承重钉的退出和对股骨头的切割。

Gamma3钉设计更符合股骨近端的解剖结构及生物力学特点，增加了主钉的外翻角度，有利于插入股骨髓腔;缩小了主钉近端的直径，能减少骨量丢失并降低股骨近端骨折的风险;头钉上纵行沟槽和防旋螺钉组成的头钉稳定系统使Gamma3钉同时具有动态和静态两种内固定方式，为不同类型的粗隆间骨折提供了不同的锁定方法，在防旋螺钉完全拧紧时阻止骨折近端和头钉向外下方滑移，维持骨折复位，防止术后发生骨折近端旋转和下肢短缩畸形。与PFN相比，Gamma3钉头钉为单钉固定，操作更简单，缩短了手术时间及透视时间。Gamma3钉的不足之处为:①主钉置入前需充分扩髓，若扩髓不充分，主钉置入困难时暴力锤击可造成股骨干骨折;②近端锁钉仍需钻孔扩髓，同样存在骨量的丢失，对于严重骨质疏松的患者来说，固定的稳定性较差;又是单钉固定，抗旋转能力相对较差，近端锁钉理想位置为正位在股骨头的中下1/3，侧位在股骨头颈的中间，螺钉尖距离股骨头软骨面5～10 mm［5］，若置钉位置不满意，容易自股骨头切出;③顶端锁定不仅增加了一个操作步骤，而且要求股骨颈螺钉必须放置准确，否则就无法锁定，如果操作不恰当，就很可能完全锁定了Gamma3钉或者没有锁定抗旋转稳定性。

与PFN、Gamma3钉相比，PFNA 6°外翻角度的设计特点更符合股骨近端的解剖形态，便于从股骨大转子顶点置入。主钉尖端的深沟槽结构便于插入股骨近端，股骨远端不需扩髓便可插入，缩短了手术时间，减少了出血量。螺旋刀片是其最大的创新设计，一个部件完成了抗旋转及稳定支撑两个功能［6］。螺旋刀片的置入是直接捶击打入股骨头颈内，不需钻孔，减少了松质骨的丢失，在螺旋刀片打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变得更加密集、结实;同时刀片芯的直径是逐渐增加的，可以确保填压骨质，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉的把持力，提高了抗拔出力。螺旋刀片的骨质通道为长方形，不是螺钉旋入时的圆形，加上螺旋刀片锁定后自身不再旋转，增加了骨折端的旋转稳定性、减少了自行退钉，因此螺旋刀片的设计更适合严重骨质疏松的患者，临床操作中可以感受到即使患者骨质非常疏松，螺旋刀片锁定后仍然可以提供很强的把持力。取出螺旋刀片插入器时可以自动锁定，不需另行置入防旋钉和顶端锁定，操作更简便，因锁定发生并发症的概率更低。PFNA主钉远端只有1个锁定螺钉孔，经过这个钉孔可以选择静态或动态锁定。远端锁钉与主钉远端距离较长，远端设计成减压凹槽，对外侧壁应力减少，减少了应力集中，降低了股骨骨折的发生率［7，8］。PFNA 的不足之处为:由于螺旋刀片本身不能加压，而且螺旋刀片的置入不能重复操作，术前良好的复位和准确把握前倾角是必须的，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。

本研究显示，三种髓内固定器械都具有优缺点，只要选择合适病例，手术操作得当，均可获得满意的疗效。其中，PFNA固定具有操作简便、快捷、固定可靠的优点，术中透视时间及次数明显减少，手术时间相应缩短，出血更少，是目前治疗股骨粗隆间骨折最安全有效的髓内固定方式，尤其适合于不能耐受长时间手术及骨质疏松的老年患者。

［1］徐纪庆，张霆，侯宝兴．股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析［J］．中国中医骨伤科杂志，2000，8(6):41-43．

［2］刘利民．股骨粗隆间骨折治疗方式的选择［J］．山东医药，2011，51(32):107-109．

［3］Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al．Faliure of femoral head fixation:aeadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AODHS［J］．Injury，1997，28(5-6):337．

［4］Mehboob I．Proximal femoral nail in intertrochanteric femoral fractures［J］．J Nepal Med Assoc，2009，176(5):273-275．

［5］王鹏建，李海峰，阮狄克，等．股骨粗隆间骨折内固定术后并发症原因分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1):27．

［6］葛鸿庆，陈文治，余宇峰，等．股骨近端髓内钉—螺旋刀片治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床报道［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(14):1106-1107．

［7］Tyllianakis M，Panagopoulos A，Papadopoulos A，et al．Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoralnail(PFN):long term results in 45 patients［J］．Acta Orthop Belg，2004，70(5):444-448．

［8］Schipper IB，Bresina S，WahlD，et al．Biomechanical evaluation of the proximal femoral nail［J］．Clin Orthop Relat Res，2002，(405):277-286．