大面积脑梗死患者54例诊治体会

本研究收集2008年10月至2012年12月在我院神经内科脑血管病区住院治疗的54例大面积脑梗死患者的临床资料，这些入选病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法［1］，并经头颅CT或者MRI确诊为大面积脑梗死，分析如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者中男性32例，女性22例，年龄35～82岁，平均年龄59岁；既往有高血压病史42例（78%），冠心病史28例（52%），糖尿病12例（22%），高脂血症30例（56%），风心病和房颤病史8例（15%），11例既往脑卒中病史（20%），血液流变学异常48例（89%）。

2 临床表现 安静状态下发病38例，活动状态下发病16例；入院时50例出现不同程度意识障碍，其中嗜睡32例，昏睡10例，昏迷8例；恶心及呕吐20例，肢体偏瘫50例，偏身感觉障碍24例，抽搐6例，尿失禁18例，不同程度的失语26例，偏盲16例，双侧瞳孔不等大12例，双眼同向凝视30例，脑膜刺激征（＋）9例，应激性溃疡并消化道出血23例；梗死部位：额颞叶28例、颞顶叶15例、额顶枕叶6例、颞叶基底节区3例，双侧额叶2例；合并侧脑室受压16例，中线结构移位12例，脑疝6例；并发出血性梗死17例。头颅CT或MRI检查：全部病例均符合梗死灶超过1个脑叶，横断面最大径5cm以上的大面积脑梗死诊断标准［2］。

3 治疗方法 8例超早期发病时间＜4．5h，头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶，且无溶栓禁忌证者行DSA下选择性动脉溶栓；发病时间6～24h之间，排除禁忌证者，予以降纤治疗；心源性脑栓塞均给以低分子肝素钙抗凝治疗；2例中线偏移、达手术指征者行去骨瓣减压术；多数患者给以心电监护、吸氧、头枕冰袋、鼻饲饮食；适量应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米及白蛋白脱水；并用阿托伐他汀钙等降脂，奥扎格雷、培丙酯等抗血小板聚集，舒血宁、丹参川穹嗪及大珠红景天等活血化瘀，吡拉西坦、依达拉奉及维生素等保护脑细胞，低右、代血浆等改善循环；注意纠正水、电解质失衡，营养支持，预防应激性溃疡及肺炎并发症等治疗。急性期后配合针灸、高压氧、偏瘫肢体功能训练、语言训练等康复治疗。

结 果

经过上述诊治，54例患者存活48例，并遗留不同程度神经功能障碍，4例因脑疝致呼吸循环衰竭死亡，2例因并发症死亡。

讨 论

大面积脑梗死是由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致，表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及凝视麻痹，部分出现失语和意识障碍。早期治疗目标主要为动、静脉溶栓、再灌注，尽可能保护脑组织，有条件情况下应尽早转入脑卒中单元重症监护室（NICU），防治并发症，促进神经功能的恢复。由于脑组织受损范围大，脑水肿进展，颅内压增高，患者出现昏迷、意识障碍程度加重并在短期内难以恢复，痰多，咳嗽反射、咽反射迟钝，应考虑及时行气管切开，辅助呼吸，保证脑供氧和减少呼吸肌氧耗。大脑中动脉或颈内动脉闭塞患者早期头部CT可出现大脑中动脉高密度征，豆状核、屏状核和岛叶的轮廓模糊、密度降低，灰白质界限消失；DWI可明确早期梗塞病变范围，区别新旧病灶，MRA能直接显示闭塞的供血血管［3］。选择性动脉溶栓血管再通率高，溶栓药物（rt－PA或尿激酶）的使用量少，溶栓后可行狭窄段动脉支架成形术，能显著减少脑梗死的致残率和病死率；在发病6h以内特别是4．5h内行选择性动脉溶栓，能最大程度地减少再灌注损伤、出血等并发症，并尽可能地挽救受损脑组织［4］。本组8例发病4．5h以内溶栓后完全再通，均未出现溶栓并发症。大面积脑梗死因脑内动脉主干闭塞，侧支循环不能及时建立，脑组织缺血损害范围较大，发病后3～5d为脑水肿高峰期，易形成脑疝，严重威胁患者的生命。早期、足量、联合使用脱水剂是治疗的重要措施［5］，可降低颅内压，防止脑疝的发生。本组2例大面积脑梗死患者在经过积极内科治疗后效果不佳，有手术指征，予以去骨瓣减压，术后患者恢复较满意。亚低温诱导可减少脑代谢率，降低脑耗氧量，抑制炎症介质的产生，减少兴奋性氨基酸，促进大面积脑梗死患者神经功能的恢复，明显改善预后。同时部分患者一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时，脑组织只能靠对侧或脑膜侧枝循环供血，故保护对侧颈内动脉、脑膜血管等尤为重要。若DSA检查提示无症状者颈内动脉狭窄≥70%，可考虑支架植入，以通畅血管，改善循环，预防后期血栓形成。但应严格把握适应证，选择不当，易引起脑出血、缺血性脑损伤、过度灌注综合症等，造成不良后果。

［1］ 全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29：379－383．

［2］ 中国急性缺血性脑卒中诊治指南［J］．中华神经科杂志，2010，2（43）：1006－7876．

［3］ 黎红华，陈文军，崔 敏，等．DWI及MRA在大面积脑梗死早期诊断中的价值［J］．脑与神经疾病杂志，2007，15（3）：2232－2251．

［4］ 姚 敏，吴 江．急性脑梗死溶栓治疗的研究与展望［J］．中风与神经疾病杂志，2007，24（1）：123－125．

［5］ 邵素君．大面积脑梗死的临床研究［J］．中国现代医学杂志，2006，16（6）：889－893．