去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的防治

陕西中医学院附属医院（咸阳712000） 方永军 杨国材 张 毅 范小璇 周 锋 周雄波 侯 文

去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤和中重型出血性脑卒中的主要手术方式，其手术操作较简单，减压效果确切，但若不注意细节可出现较多术后并发症。脑脊液切口漏是其常见并发症之一，如果得不到有效的处理，将会招致颅内感染等严重后果。2008年2月至2012年12月，我科去骨瓣减压术后共发生切口脑脊液漏47例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组47例患者，男33例，女14例；年龄19～76岁，平均42岁。重型颅脑损伤27例，脑出血20例；5例接受2次开颅手术；切口脑脊液漏发生于手术后3～14d，平均9d。临床表现为术后切口敷料渗湿，手术切口、头皮引流管切口或针孔处有淡红色或无色清亮液体渗出，尿糖试纸检测呈阳性。

2 方 法 术后一旦发现切口脑脊液漏，立即寻找漏口，清除漏口周围失活组织，拆除松脱缝线，如伴有皮瓣下积液，适当释放积液后，漏口行水平褥式缝合加间断缝合，局部加压包扎。如切口漏出液为明显脓性液，漏口不予缝合，通畅引流，行脑脊液细菌培养加药敏试验，每日腰穿释放脑脊液或持续腰大池引流并鞘内注药，直至脑脊液化验正常，感染不能控制时行开颅清创。同时加强营养支持，纠正低蛋白血症、贫血；控制血压、血糖；颅内压高者加强脱水；改善微循环治疗。所有患者均行漏液细菌培养及药敏试验，并抗感染治疗。

3 结 果 本组38例经清创缝合、加压包扎，漏口愈合；9例有明确颅内感染，均行腰穿并鞘内注射去加万古霉素、庆大霉素治疗，2例行开颅清创，死亡1例，放弃治疗1例。

讨 论

去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤和中重型出血性脑卒中的主要手术方式，切口脑脊液漏是术后常见的并发症之一，本组切口脑脊液漏发生于手术后3～14d，平均9d，由发生时间可见多在拔除头部引流管及拆线后，分析其发生的原因主要有［1］：①术中硬脑膜敞开，帽状腱膜层未严密缝合，破坏了正常解剖结构及生理功能，导致皮下积液；②头皮出血电凝过度，致使皮缘血运障碍；③颅内血肿及坏死脑组织清除不彻底，骨窗不够大，减压不充分，术后脑肿胀、脑积水、脑水肿明显，致使颅内压持续增高，脑组织膨出嵌顿于骨窗边缘；④人工硬脑膜、明胶海绵等人工材料使用过多，部分患者出现排斥反应；⑤重型颅脑损伤患者头皮切口经过了严重挫伤区或使用了原伤口；⑥术后伤口感染、颅内感染；⑦术后大剂量、长时间使用糖皮质激素，影响切口愈合；⑧术后患者呈负氮平衡、应激性溃疡、电解质紊乱、低蛋白血症，使切口愈合不良；⑨患者伴有糖尿病、肝炎、梅毒等基础疾病，免疫力低下，影响切口愈合。

针对去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的常见原因，应该注意以下几点［2－3］：①头皮手术切口设计应避开头皮严重挫伤区，尽量不使用原伤口，手术时保护皮瓣基底部大血管，对头皮切缘出血适度电凝即可，以免影响血运；②尽可能彻底清除颅内血肿、坏死脑组织，颅内压明显增高时切除额颞极行内减压；③颅骨减压窗应足够大并达颅底，骨窗边缘应处理平整，减轻锐性骨缘对脑组织的损伤；④硬脑膜应减张缝合，密闭颅腔；⑤帽状腱膜层应严密缝合；⑥根据需要在颅内减压腔、硬脑膜外留置引流管，减少积液；⑦术后及早换药，发现切口脑脊液漏及时缝合并使用有效抗生素，避免发展成颅内感染；⑧减少不必要的糖皮质激素使用；⑨加强营养支持，早期胃肠内营养，纠正低蛋白血症、贫血，控制血压、血糖，纠正电解质紊乱，维护肝肾功能，提高机体免疫力；⑩尽量减少人工材料的使用。

据报道，在其他条件均衡的情况下，脑脊液漏使颅内感染的风险增加11．587倍［4］，因此术后发现切口脑脊液漏，应急诊清创缝合，减少颅内感染几率。处理时应仔细寻找漏口，拆除松脱缝线，清除漏口周围失活组织，留取标本作细菌培养及药敏试验，如渗液清亮，漏口可行水平褥式缝合加间断缝合，局部加压包扎，可防止切口再次漏液；如皮下积液明显，清创时可敞开切口，释放积液后再缝合，其后每日腰穿或腰大池持续引流［5］、使用活血化瘀中成药有助于积液吸收、伤口愈合；如切口漏出液为明显脓性液，感染多严重，单纯换药、抗感染治疗效果多不佳，需经原切口开颅清创；如为颅内压增高、局部脑膨出所致，可加强脱水降颅压治疗后腰穿释放脑脊液，待膨出脑组织复位后，骨窗处弹力绷带包扎防止脑组织再次膨出；如颅内压顽固性增高，可行脑室外引流、开颅清除失活脑组织及内减压术。

引起去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的原因众多，但多为操作细节处理不当所致，术中仔细按规范操作多可避免，一经发现应及时行清创缝合、加压包扎、腰穿等处理多可治愈。

［1］ 肖龙坡，陶志宇，王 晓．开颅术后脑膨出合并切口脑脊液漏的原因及处理［J］．中国临床神经科学，2008，16（5）：462．

［2］ 吴小军，胡国汉，钱 俊，等．听神经瘤骨瓣成形术和骨窗术术后脑脊液切口漏的对比研究［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（5）：203－205．

［3］ 李树志，岳修臣，邓昌武，等．开颅去骨瓣减压术后脑脊液切口漏的原因及预防［J］．中华神经外科杂志，2009，25（1）：89．

［4］ 靳桂明，董玉梅，张瞿璐，等．开颅手术后颅内感染相关危险因素的Logistic回归分析［J］．中国临床神经外科杂志，2008，13（3）：149－151．

［5］ 蔡曙洲，董 伟，魏 俊，等．持续腰大池引流治疗脑脊液漏70例［J］．中国临床神经外科杂志，2010，15（11）：694－695．