腮腺咬肌区外伤性面神经损伤的一期手术治疗＊

屠军波 蒋 菲 虎小毅 侯成群 马瑞朝 李全雁

面神经支配着面部的表情肌，使我们有丰富的面部表情。一旦面神经受到损伤，就会出现额纹消失、闭眼不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜等面瘫症状，影响生活质量。特别是腮腺咬肌区面神经损伤，经常伴发腮腺腺体或导管损伤。外伤性面神经损伤是面瘫发病的重要原因，占面瘫发病率的17%［1］，颅脑创伤合并面神经损伤的发病率高达5．04%［2］。目前，面神经损伤仍是整形外科的一个难点，很多研究表明对面神经损伤后进行一期端端吻合手术治疗的效果都比较满意［3］。我科自2001～2012年以来收治腮腺咬肌区外伤性面神经损伤患者并保存有完整资料者共22例，现针对这22例患者一期术后疗效进行分析评价。

资料与方法

1 一般资料 22例腮腺咬肌区外伤性面神经损伤患者。病例纳入标准：①住院病例，影像资料、患者术前术后照片完整。②术中均探查到腮腺咬肌区面神经损伤。③患者均出现面神经损伤临床症状。男20例，女2例，年龄10～77岁。致伤原因：锐器割伤16例，交通事故伤3例，狗咬伤1例，摔伤1例，高空坠落物体砸伤1例。22例患者均为单侧面神经损伤，右侧面神经损伤7例，左侧面神经损伤15例。其中颞支损伤5例，颧支损伤8例，颊支损伤20例，下颌缘支损伤14例。其中2例患者面神经分支存在4支损伤，4例患者3支损伤，11例患者2支损伤，5例患者1支损伤。22例患者均伴发腮腺腺体损伤，其中8例患者伴发腮腺导管损伤，5例患者伴发颌面部骨折。伤后至手术时间5～48h，平均11±2h。

2 手术方法 所有患者均在受伤后48h内行手术治疗。术前完善检查，排除手术禁忌后，行一期端端吻合手术治疗。首先彻底清创，合并骨折者先固定骨折，再探查腮腺腺体、导管及面神经损伤。吻合面神经时，寻及面神经断端，将其适当解剖分离，修整断端，以9－0尼龙线在手术显微镜下准确对位后以神经外膜－束膜联合缝合法进行无张力端端吻合。之后探查腮腺导管，合并导管损伤者一并吻合，导管内置空心塑胶支撑管。将分离的腮腺组织视情况摘除或复位缝合，分层对位缝合创口，留置引流条。术后给予地塞米松3d，逐天减量；抗生素治疗3～5d。术后第2天，去除引流条，加压包扎，给予口服营养神经药物及阿托品。

3 疗效判定标准 所有患者均随访6～24个月。以House－Brackmann分级量表作为疗效判定标准，该系统是目前国际上在面神经功能评价方面较完善、应用较广泛的一个系统。分为6级，Ⅰ度为正常（面部所有区域正常）；Ⅱ度为轻度功能障碍（总体：仔细观察方可看出轻微的连带运动；静止：正常、对称，张力正常；运动：额运动中等，眼轻用力可完全闭合、口轻度不对称）；Ⅲ度为中度功能障碍（总体：明显的功能减弱但双侧无损害性不对称，可观察到并不严重的连带运动、挛缩和／或半侧面部痉挛；静止：正常、对称，张力正常；运动：额运动微弱，眼用力可完全闭合，口用力可移动口角，明显不对称）；Ⅳ度为中重度功能障碍（总体：明显的功能较弱和／或损害性不对称；静止：正常、对称、有张力；运动：额不动，眼不能完全闭合，用力时口不对称）；Ⅴ度为重度功能障碍（总体：很少见有运动；静止：不对称；运动：额不动，眼不能完全闭合，口仅有轻微运动），Ⅵ度为完全麻痹（无运动）［4］。

结 果

所有患者均一期愈合，无伤口感染，涎瘘，Frey’s综合征等并发症。6例患者面神经功能恢复至Ⅰ度，13例患者恢复至Ⅱ度，3例患者恢复至Ⅲ度

讨 论

近年来，创伤性面瘫的发生率在所有面瘫病例中呈升高趋势。面神经一旦断裂，其支配的相应表情肌动、静态平衡即被破坏，面部表情随即出现不协调等面瘫症状，严重影响患者的日常生活质量及心理健康。本组22例患者均在伤后48h内就诊行手术治疗，属于面神经急性损伤。总结该组病例可得出：损伤与手术时间越短，面神经功能恢复情况越好；患者年龄较大者，面神经功能恢复情况较差；锐器切割伤患者较摔伤等钝挫伤致面神经撕裂伤患者面神经功能恢复情况好；面神经分支损伤越少，其功能恢复越好；术后随访时间越长，面神经功能恢复情况越好；患者面神经功能恢复至Ⅱ度者最多，其次为Ⅰ度。

面神经损伤后其恢复程度受多方面因素的影响，主要包括：①神经损伤的性质及程度。神经内膜管是否连续是判断神经功能能否完全恢复的一项指标，复合性损伤较单一性损伤难恢复或恢复时间延长。②损伤的部位。患者损伤部位越近中枢端，其功能越难以恢复。③年龄因素。患者年龄越大，其面神经功能恢复越困难。④损伤与修复相隔时间的长短。神经断裂后手术修复越早，其功能恢复情况越好。⑤还有其他因素影响面神经功能恢复，如损伤神经修复的方法及准确性、神经受损长度、修复部位是否存在张力、是否伴有其他全身性疾患等［5－7］。

目前，面神经断裂后手术修复方法基本上均应用端端吻合法无张力缝合。采用了外膜－束膜联合缝合法，该方法是近20余年来，临床上应用较广泛的一种神经缝合方法，避免了对神经外膜的剥离，有足够的强度，取得了良好的临床效果。

腮腺咬肌区面神经损伤后，不仅手术需尽早进行，且术中及术后仍应注意以下事项。①由于面部血运丰富，损伤时出血多。清创时，需压迫止血，避免盲目钳夹或电凝止血，以免损伤与血管伴行的面神经。面神经损伤后要对位吻合，要准确找到面神经断端，认真操作，仔细辨认。面部损伤常伴有其他损伤或者损伤范围较大，面神经损伤如存在多个分支离断，应根据各分支走形和断端外观，准确对位两两对应关系后，分别吻合。面神经损伤后需稍加修整断端去除失水变性部分，避免过多修整，以便吻合，尽量保留神经组织，减少张力。挫裂伤神经损伤重，需去除挫伤部分至正常神经组织再吻合。如对位张力较大，则需游离神经使其改道，尽量在无张力下吻合。②术后需配合药物治疗，激素减轻神经水肿；神经营养药物有助于恢复神经功能。术后对伤口进行颅颌十字绷带加压包扎，加强护理，进清淡饮食。③手术修复面神经后，面神经对相应功能区表情肌进行再支配，需一定的时间，大多数临床医生认为，周围性面瘫超过8个月仍没有恢复的迹象，则失去了自愈的机会，此时的表情肌可能已经发生严重萎缩。故面神经修复术后，需患者自行做一系列面部主动及被动运动的功能训练，以帮助面神经功能恢复。④由于损伤位于腮腺咬肌区，经常伴发腮腺腺体及其导管的损伤，本资料中22例患者均伴发腮腺腺体损伤，其中8例患者伴发腮腺导管损伤。所以对其处理也应有足够的重视，为避免涎瘘的发生，口服阿托品是必要的。

综上所述，腮腺咬肌区面神经损伤后多伴发腮腺腺体及导管的损伤，早期并准确的进行一期面神经端端吻合手术，同期处理损伤腺体及导管，术后加强用药，能取得较好的临床效果。

［1］ May M，Schaitkin BM．History of facial nerve surgery［J］．Facial Plast Surg，2000，16 （4）：301－307．

［2］ Odebode TO，Ologe FE．Facial nerve palsy after head injury：Case incidence，causes，clinical profile and outcome［J］．J Trauma，2006，61（2）：388－391．

［3］ Guntinas－Lichius O，Streppel M，Stennert E．Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair［J］．Am J Surg，2006，191 （1）：61－67．

［4］ House JW，Brackmann DE．Facial nerve grading system［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93（2）：146－147．

［5］ Devriese PP．Prognosis of paralysis［M］／／Protmann M．Proceedings of the fifth international symposium on the facial nerve．New York：Masson，1985：27－30．

［6］ Schliephake H，Hausamen JE．Facial nerve injuries［M］／／Booth PW，Eppley BL，Schmelzeisen R．Maxillofacial trauma and esthstic facial reconstruction．London：Churchill Livingstone，2003：415－428．

［7］ Cai Z，Yu G，Ma D，et al．Experimental studies on traumatic facial nerve injury［J］．J Laryngol Otol，1998，112（3）：243－247．