眼内窥镜辅助下的玻璃体切割术治疗重症眼外伤患者围手术期护理

程璐敏 马剑晴 黄娟 郑雪 张萌 蒋玲

（华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科，湖北 武汉430030）

眼内窥镜辅助下的玻璃体切割术（简称玻切）是指因各种原因导致的角膜浑浊（如角膜血染，明显的角膜水肿，大范围角膜白斑等）使眼内结构无法窥见或窥清，或瞳孔难以扩大，眼内手术视野过小时，以配有眼内照明的内窥镜进入眼内行玻璃体切割的手术，通过与内窥镜设备连接的显示屏观察眼内情况并同时进行操作[1]。传统的玻璃体切割手术一般用于角膜条件较好，可直接窥入眼底的患者，而对于角膜透明度受到严重影响，窥入条件被破坏的患者则束手无策。通过眼内窥镜辅助玻璃体切割手术，不受角膜透明与否的条件制约，可完成玻璃体切割手术及联合手术的所有操作，为复杂疑难的重症眼外伤患者带来复明的希望。我科2011年7月～2012年8月应用眼内窥镜辅助下的玻切术对21例（21眼）严重眼外伤致视网膜脱离患者进行治疗，取得了较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例（21眼）患者均为眼外伤，男17例（17眼），女4例（4眼），年龄19～49（37.95±9.13）岁。右眼11例，左眼10例。病程13～32（14±1.5）d，其中眼球穿通伤11眼，化学性碱烧伤伴顿挫伤1眼，角膜破裂伤9眼。手术前视力：0.02者2眼；0.01者4眼；眼前指数者5眼；眼前手动者8眼；光感者2眼。

1.2 手术方法 手术9例在全身麻醉下完成，12例在局部麻醉下完成。使用德国显微内窥镜系统（Poly Diagnost EnDognostLS200）[1]。在术眼常规消毒铺巾后，开睑器开睑，准备好眼内窥镜，正确连接各个导线，在可视眼内窥镜下安置眼内灌注，然后行玻璃体切割，清除视网膜前、视网膜下或脉络膜下积血，剥除网膜前膜松解视网膜，注入重水，激光光凝或冷凝封闭裂孔，液／气交换或液／油交换，行眼内惰性气体（C3F8）或硅油填充。8－0可吸收线缝合巩膜切口和结膜。结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg，典必殊眼膏涂眼、包盖。术后常规抗炎对症治疗。

1.3 结果 13例填充硅油，8例填充气体。术后所有病例均行晶体摘除。11例出现一过性高眼压，经局部或全身降眼压治疗后眼压恢复正常，波动在13～21mmHg。眼底模糊可见视网膜平伏。手术后3个月随访：0.05者2眼；0.03者4眼；0.02者3眼；0.01者5眼；眼前指数5眼；眼前手动2眼。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于突然性视力丧失，患者寻求复明的心理迫切，又因为对治疗方法缺乏了解，担心手术的效果[2]，易产生愤怒、焦虑、恐惧的心理。我们应耐心细致地为患者介绍住院环境、管床教授、经管医生和护士，让患者对主刀教授、医生及手术建立信心，消除疑虑。

2.1.2 术前准备 完善手术前各类检查，以排除手术禁忌症；测术前视力、眼压，裂隙灯检查，眼部B超，CT及UBM检查；行全麻手术者要求手术前禁食6～8h。手术当天上导尿管。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 严密观察生命体征、意识变化。全麻患者给予氧气吸入，记录心率、血压、血氧饱和度，准备抢救用物以防意外。4～6h内去枕平卧位，头偏向一侧防止误吸，6h以后视患者的具体情况，可指导其采取俯卧位等治疗性体位。手术后5d内至少22h保持治疗性体位。

2.2.2 并发症预防护理 因患者眼内填充硅油或惰性气体（C3F8），加上手术创伤所致的炎症反应，手术后易出现眼压升高。在给患者点眼药时，应仔细询问患者是否有眼部胀痛或者针刺样疼痛，疼痛时间，是否伴有头痛、恶心呕吐情况，并观察角膜是否透明。若有异常，立即报告医生并迅速配合降眼压处理，并观察治疗效果。

2.2.3 防止感染 因手术难度高，操作时间长，手术过程复杂，患者感染风险增加。我们采取护理措施严防感染：观察术眼结膜充血性质及程度，角膜透明程度的变化，了解术眼炎症是否加重。本组有3例患者有球结膜充血，局部滴用抗生素眼药水，点眼药时药瓶口与术眼保持距离，不接触眼睑及睫毛，严防污染。注意术眼敷料有无渗血渗液，有无松脱，及时更换污染的敷料。经处理后无1例感染眼内炎。

2.2.4 体位护理干预 眼内窥镜辅助下玻切术后体位保持是治疗效果保证的关键。我们将体位交替保持和体位保持时间列为每日护理的重点[3]：（1）体位交替保持：1）基本卧姿：患者俯卧床上，额部垫“n”字气垫，前胸垫“目”字气垫（夏天可指导患者反穿病员服，以免前襟衣扣凸凹不平造成不舒适），四肢可随意舒展放置；2）床上头低位：患者坐于病床，拉起两侧护栏，在护栏上架起餐板，以软枕放于餐板上支撑额头，双臂放于软枕两侧，腰部后垫靠枕支持身体；3）床边椅头低位：反坐床边椅，将双臂交叠放置于椅背用以支持头部，双腿可自然放置；4）站立面朝下姿势：患者去检查室检查或入厕时保持头低位，面朝下与地面平行并与肩膀呈90°；（2）体位时间保持：手术后5d内至少16～22h按照医嘱时刻提醒患者保持面朝下体位。本组有8例患者因不习惯面朝下体位，表现为烦躁易怒，不配合。对此，我们除了加强体位宣教讲明利害关系以外，落实到每个白班管床护士提醒监督，晚上交由夜班护士每1～2h巡视病房提醒患者保持有效体位，形成24h无缝隙体位护理干预。经过体位护理干预，本组病人无一例硅油进入前房或硅油、惰性气体（C3F8）接触角膜致角膜水肿。

2.2.5 饮食护理 患者长时间静止保持治疗性体位极易引起便秘，告知病人进食高纤维素、富含维生素蛋白质饮食，如水果、牛奶、鸡蛋、瘦肉等食物。忌辛辣油腻食物，禁止烟酒并保持大小便通畅，防止便秘引起眼压增高。

2.2.6 出院指导 明确告知患者点眼药水和眼药膏的用法和顺序。合理安排日常作息时间并强调继续保持体位的重要性。不随意揉擦术眼，避免从事重体力劳动。告知患者定时复诊时间及不适随诊。

3 讨论

3.1 眼内窥镜应用于眼内手术的优势 （1）重症复杂性眼外伤所致的屈光间质浑浊（角膜血染、明显角膜水肿、大范围角膜白斑）的条件制约下仍可以完成玻璃体切割手术及联合手术；（2）更凸显眼内窥镜优势的是复杂眼外伤中眼内异物取出和并发症处理，这一向是眼科后段手术的挑战，因眼内窥镜在手术中无观察死角，故可借助眼内窥镜在直视中取出；（3）因其图像的高清晰性，令手术者及助手、护士均能同时看到眼内情况而使手术辅助教学成为可能。

3.2 手术后护理的意义 患者在没有任何思想准备的情况下突然遭遇严重外伤，身心受创。术前表现为愤怒、恐惧和焦虑，术后迫切希望视力恢复及了解手术效果、预后。针对患者不同时期的心理特点，应抓住重点进行有的放矢的宣教，态度和蔼，言辞恳切，争取在短时间内取得患者及家属的配合。眼内窥镜辅助下的玻切术后患者由于病情严重且复杂，晶体均浑浊被摘除。无晶体病人由于晶体虹膜隔破坏，使阻止填充物进入前房的功能降低，如不遵医嘱保持面朝下体位，可至硅油或惰性气体（C3F8）进入前房，引起角膜内皮损伤、房角粘连，至眼压急剧升高、继发性青光眼。因此，手术前后都要对病人宣教保持体位的重要性，术后注意确保患者舒适的前提下，督促其保持正确的体位姿势，维持有效时间。此类患者感染风险较高，为患者点眼药时应仔细询问患者视力变化及眼痛情况，认真观察患者的角膜、结膜情况，注意分泌物的性状，发现异常及时报告医生紧急处理。

（本文承蒙杨红教授指导特此致谢）

[1]Sens FM，Rol PO，Yanar A，et al.Lacrimal duct endoscopy with the rigid grin endoscopy[J].Ophthalmologe，2000，97（6）：418－421.

[2]罗润来，赵铁英，张国明，等.眼后段玻璃体切割联合术的护理配合[J].护士进修杂志，2007，22（1）：58－59.

[3]凌娅娅.多功能头位床在玻璃体切除联合眼内填充术后的应用效果研究[J].护士进修杂志，2012，27（22）：2076－2078.