经皮骶骨螺钉固定治疗Tile C1.3型骨盆骨折的护理

牛志霞 孟庆真

（第四军医大学西京骨科医院创伤骨科，陕西 西安710032）

经皮骶骨螺钉固定治疗Tile C1.3型不稳定骨折，可有效重建骨盆环的稳定性，缩短手术时间并减少手术对患者的损伤。现将我院对24例Tile C1.3型骨盆骨折患者的治疗及护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例，女13例；年龄17～68岁，平均33.3岁。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤8例。骨折按AO分型：均为TileCl.3型。骨盆挤压、分离试验均为阳性，入院后摄骨盆正位、入口位、出口位X线片及CT三维重建，均为闭合骨折。骨折断端移位1.0～2.5cm，经股骨髁上骨牵引复位后无明显下肢短缩。1例骶神经损伤，无膀胱破裂或直肠损伤。患者伤后至入院时间为2～72h，平均30h。

1.2 手术方法 患者均行股骨髁上骨牵引5～7d后手术，牵引重量为体重的1／7～1／5，根据骨折复位情况调整牵引重量。术前复查骨盆正位、入口位、出口位X线片证实骨折复位后手术。患者全麻下手术，取仰卧位。消毒前确认体位正确，透视机使用无障碍，患侧髋关节周围消毒，铺无菌单，手术膜护肤。入针点取大转子水平线向后1.5～2cm平行线，髂前上棘垂直线近端1.5～2cm平行线，两线交点处为入针点；切开2cm皮肤，止血钳刺入抵达髂骨骨面，钝性分开皮下及臀筋膜，该处筋膜厚韧，有时需用刀切开，以减少软组织对导针方向干扰；打入一枚2.5mm克氏针，尽量避免使用螺纹针，因可能增加软组织损伤机会；第一枚导针仅穿入骨面能稳定方向为宜，拍骨盆正位、入口位、出口位X线片，以第一根导针为参照调整进针方向，分别于骶1、骶2椎体打入两根2.5mm氏针，经透视克氏针位置满意后，沿克氏针分别打入两枚7.3mm空心螺钉。

2 护理

2.1 专科护理 本组所有患者均于术前大重量骨牵引复位骨折，垂直移位均在牵引下得到复位。治疗过程中，如条件允许均取患侧股骨髁上骨牵引，牵引重量最大可达体重1／5，牵引重量应根据病人情况个性化选择，并应逐渐增加重量到最大牵引重量。对于骨质疏松的高龄患者，骨牵引位置宜略高，这样更容易适应大重量的牵引；除了考虑肢体重量与皮肤与床面摩擦力对牵引重量的影响外，尚应该考虑患者肌肉张力的影响，对于同样体重但肌肉更发达者的牵引重量应更大；牵引方向：我们的经验是肢体置于托马斯架上，牵引力朝向上方30°左右，牵引针眼处使用75%酒精消毒，频次为3次／d，并观察针眼处有无发红或渗液的情况，一旦发现有感染迹象，立即报告医生做相应处理，并增加酒精消毒频次至2h／次。

2.2 心理护理 骨盆骨折病人多为突发伤，伤情重且合并症多，病人入院后大多心情低落，并多伴有创伤性心理障碍，这时我们应多注意与病人的沟通，加强心理护理，工作做到积极主动；尽量将同种病人安置到一个病房，向病人及家属介绍恢复良好的同种病例并宣教疾病知识，使病人了解积极向上的心态对疾病的恢复有着重要作用，为病人建立起恢复健康的信心。

2.3 监测生命体征 骨盆骨折病人病情多危重，手术复杂，术后常规给予心电监测、血氧饱和度监测和氧气吸入，密切观察生命体征，做好生命体征的记录工作；床旁设巡视单，巡视病房观察病情至少次／1h并签字；术后复查血常规及离子五项，必要时给予输血。做好病情的观察工作，如有变化及时通知医生给予相应处理。

2.4 饮食指导 骨盆骨折病人饮食以水果、蔬菜、高维生素、高纤维食物为主，保证营养的同时禁食豆浆等易产气的食物，避免腹部着凉以免腹胀；手术者术后6h进半流饮食，通气后进高维生素、高纤维食物。3d无大便者给予灌肠。

2.5 疼痛护理 因骨盆临近有许多动脉丛和静脉丛，故骨盆骨折后可引起广泛出血，患者常伴有腹痛甚至休克。而在未明确腹部疼痛原因时不应给止痛治疗，目的是为明确诊断，与腹腔内出血区分。而诊断明确的腹痛患者，≤59岁患者给予注射用帕瑞昔布钠40mg肌肉注射或塞来昔布胶囊200～400mg口服，≥60岁、合并心脑血管风险患者，给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射。术后患者疼痛应先检查止痛泵连接是否通畅，管道有无反折、扭曲、挤压，在保证止痛泵药物正常应用的情况下仍然疼痛的患者，可结合使用非甾体类药物。

2.6 预防并发症 术后神经及血管损伤是严重并发症，应密切观察末梢血运及出血状况，如有血压下降或末梢感觉迟钝等现象，应及时通知医生给予相应处理。合并泌尿系损伤的患者应密切观察会阴部皮肤肿胀、温度、颜色、破损出血情况，肿胀明显者，可用50%硫酸镁湿敷会阴肿胀处。除此之外，还应加强会阴及尿管护理，预防泌尿系感染，如已经并发泌尿系感染，则使用敏感抗生素治疗，必要时可结合膀胱冲洗。此外，雾化吸入预防肺部感染等，都是必不可少的治疗措施。

2.7 皮肤护理 术前在骨牵引的使用过程中需注意皮肤护理，如容易和牵引架发生摩擦的大腿内外侧皮肤以及受压的足跟部皮肤。我们的经验是大腿内外侧与牵引架接触部位使用干毛巾铺垫缓压，足跟部使用美皮康减压；术前骨盆骨折翻身不便，我们同样使用美皮康为患者骶尾部皮肤减压，但仍坚持定时松开牵引，人工牵引下检查受压部位皮肤并局部按摩；术后6h建立翻身卡，为患者翻身，每3h一次，必要时使用美皮康为两侧髂嵴缓压，并认真做好皮肤交接班。

2.8 功能锻练 术后第1天允许患者半卧位或开始肌肉锻炼，术后第2日开始CPM练习双下肢关节功能；术后两周允许患者健侧负重坐起，术后第4周开始扶拐部分负重，根据X线片判断骨折愈合情况逐渐完全负重。术后前3个月，每1.5月复查1次，以后每3个月复查1次，均拍骨盆正位、入口位及出口位X线片，判断骨折愈合情况及螺钉位置。采用Majeed骨盆功能评分标准进行评分，可用于对骨盆骨折远期及近期疗效进行评价。

3 小结

骨盆骨折病人伤情重，并常伴有复合伤及脏器损伤，尤其是不稳定型骨折，急诊处理和手术治疗均十分复杂，术后并发症也相对较多，因此，骨折固定的牢固性和微创化十分重要。而经皮骶骨钉固定骨盆后环可早期稳定骨盆，保护骨块的血供，减少局部软组织疤痕，有损伤小、出血少[2]、术后功能恢复满意等优点，是一种治疗骨盆后环不稳定骨折的有效方法；而通过做好大重量骨牵引治疗复位骨折的护理，使垂直移位在牵引下得到复位，以及利用其他相应的临床护理，可以有效减少围手术期并发症的发生，对患者身心健康的恢复有积极的促进作用。

[1]Hsu JR，Bear RR，Dickson KF.Open reduction internal fixation of displaced sacral fractures[J].technique and results.Orthopedics，2010，33（10）：730.

[2]Krappinger D，Larndorfer R，Struve P，et al.Minimally invasive transiliac plate osteosynthesis for type C injuries of the pelvic ring：a clinical and radiological follow－up[J].J Orthop Trauma，2007，21（9）：595－602.