腔镜下甲状腺癌根治术的围手术期护理

李新 耿连侠

（吉林省前卫医院手术室，吉林 长春 130012）

腔镜下甲状腺癌根治术的围手术期护理

李新 耿连侠

（吉林省前卫医院手术室，吉林 长春 130012）

腔镜手术 甲状腺癌 护理

自1997年Huscher等［1］完成首例腔镜甲状腺叶切除术后，腔镜甲状腺手术得到了迅速发展，手术适应证也在不断拓宽。近年来，不少学者开始探讨利用腔镜技术进行甲状腺癌根治术。实施这种手术，不仅需要医生精湛的腔镜技术，为保证手术的成功，围手术期护理也至关重要。我院2001年9月～2008年12月共实施腔镜下甲状腺癌手术7例，均取得满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，女5例，男2例。年龄19～51岁，平均（30±8）岁。7例均无意中发现颈前包块，偶有颈前压痛、呼吸不畅，但无声音嘶哑，无饮水呛咳。体征为颈前略隆起，甲状腺体可触及明显包块，随吞咽运动上下移动。术前声带检查均运动良好，均行甲状腺和甲状旁腺功能测定，均正常。彩超提示肿瘤均位于单侧、单发；位于右侧叶5例，左侧叶2例；直径0.8～1.5cm；无颈深淋巴结肿大。术前均诊断为结节性甲状腺肿。7例均选择腔镜下经胸乳晕入路方法，术中送冰冻切片快速病理检查。6例甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），1例甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），向患者家属交代病情，并得到同意后，术中改行腔镜下甲状腺癌根治术。

1.2 术式、病例选择标准 选择合适病例可以提高腔镜下手术治疗甲状腺癌的成功率。患者年轻，肿瘤分化高，无明显颈部淋巴结转移肿大，属于低危组恶性肿瘤；年龄较大，但原发灶＜2cm，限于腺体内且无远处转移；细针穿刺细胞学检查属于分化型、包裹微小型及形态规则的滤泡混合型；术中冰冻切片病理学检查，属于乳头状微癌、包裹型乳头状癌、肿瘤直径＜2cm的腺内型乳头状癌。选择符合以上条件病例，腔镜下手术治疗PTC的成功率高［2］。故采取甲状腺功能性根治术，即患侧叶、峡部切除，对侧叶大部分切除及中央组淋巴结清扫。如果颈深组淋巴结有肿大，原则上也应清扫。本组7例经查体及超声确认无颈深淋巴结肿大。

1.3 结果 7例甲状腺癌均在腔镜下完成手术，手术时间2.5～4h，平均3h，均成功全程显露颈段喉返神经，并保护之。6例未明确找到甲状旁腺，1例找到上极甲状旁腺1枚。石蜡切片病理与术中快速病理结果符合。切除中央组淋巴结15～20枚，共117枚，均未见癌转移。术后5～7d切口拆线出院。术后无声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难，无四肢抽搐。2例胸骨上窝处积液，给予局部加压、理疗，5d后明显好转，1个月后皮下积液完全消失。

本组7例患者分别随访43个月、30个月、10个月、7个月、4个月、4个月、2个月，未发现明显复发和转移。

2 护理

2.1 术前准备 （1）准确留取各种化验标本，测出凝血时间，行心、肺、肝、肾功能、B超和心电图检查等；（2）询问患者有无药物过敏史，判断患者对手术的耐受性；（3）指导患者缓慢吸气，有效咳嗽，训练控制在5min之内，避免餐后或饮水后进行，以免引起食物返流，1次／d，每次3～4min；（4）术前1d手术区域备皮，检查皮肤有无破损及感染；（5）术前12h禁食，术前6h禁水。

2.2 心理护理 耐心向患者讲解有关疾病的知识，介绍手术步骤和手术前后应注意的事项，向患者说明手术的必要性，以及腔镜手术与传统开放手术比较有颈部无切口、出血量少、住院时间短、痛苦小等优点，消除患者紧张、顾虑的情绪，使患者以积极的心态配合医护人员的治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 （1）生命体征的监测：术后去枕、平卧6h，给予多功能循环监测，严密观察生命体征变化，注意观察呼吸的频率、深度，给轻者予半卧位，低流量吸氧，每日雾化吸入，以稀释痰液，鼓励患者咳嗽，防止痰液阻塞气道；（2）引流管的护理：注意保持引流管通畅，避免扭曲、打折，注意引流液的量、颜色、性质，同时密切观察颈部体征，如病人主诉有颈部压迫感，伴有气促、烦躁不安，皮下瘀血、颈部迅速肿胀、引流液增多的症状，提示可能有内出血，应立即报告医生做紧急处理；（3）饮食的护理：术后暂禁食，待麻醉清醒后，如无恶心、呕吐，可进流质饮食，量宜少，观察患者有无呛咳、吞咽不适 ，避免饮食过热，以免手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐渐过渡到半流质饮食及软食，避免辛辣、刺激性食物或饮料。

2.3.2 并发症的观察和护理 （1）出血：常在术后1～2d发生，表现为切口渗出新鲜血液，颈部迅速肿大，患者很快出现呼吸困难、烦躁不安，甚至窒息。一旦发生上述症状，应立即报告医生。轻者予半卧位、低流量吸氧，应用少量地塞米松。症状严重时，应果断实施气管切开，待患者情况好转后再送手术室进一步处理；（2）呼吸困难和窒息：多在术后48h内发生，常见原因除出血压迫气管外，还有喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等，如抢救不及时，往往导致患者死亡。因此，护士应严密观察病情变化，患者床旁备气管切开包、氧气等抢救物品。术后痰多不易咳出者，应帮助排痰，可鼓励患者咯痰或给予雾化吸入［3］；（3）皮下气肿：如术中 CO2灌注过快、过高，气体向皮下软组织扩散，易出现皮下气肿，一般不需特殊处理，24h内可自行吸收，护士应向患者及家属做好解释安慰工作；（4）喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症及最可能引起患者病残的并发症［4］。病人清醒后评估病人声音，问话应简短，注意其声音的变化，保持患者呼吸道通畅。进食时协助病人坐起，速度不宜过快，如出现声音嘶哑，安慰患者，向患者解释清楚，说明这种情况慢慢就可恢复；（5）手足抽搐：术后多种原因引起甲状旁腺功能低下，出现低血钙，使神经肌肉的应激性增高，症状多发生在术后1～3d，注意面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感。在护理过程中，嘱其禁食含磷较高的食物。轻者口服葡萄糖酸钙、乳酸钙，抽搐发作时，应立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

3 体会

腔镜下甲状腺癌根治术不仅需要手术医生精湛的腔镜技术，护士的围手术期护理也至关重要。为保证手术的成功，减少并发症的发生，协助医师做好充分的术前准备和完善术后各种治疗和护理是不可缺少的措施。通过对7例甲状腺癌根治术后的观察和护理，我们体会到，术前完善各项准备及心理护理，术后密切观察生命体征及病情变化，加强并发症的观察和护理是手术成功的重要环节，对提高治疗效果和患者的康复及其重要。

［1］Huscher CSG，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11：877－879.

［2］王伟，陈德兴，董加纯，等.腔镜下甲状腺癌根治术的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2010，10（2）：169－170.

［3］柯远钰，杨朝霞，陈永儿.腔镜甲状腺切除术的护理体会［J］.中国实用医药，2009，4（23）：185－186.

［4］赵东红.甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义［J］.吉林医学，2011，32（33）：7097－7098.

Laparoscopic surgery Thyroid cancer Nursing

李新（1974－），女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6，R473.73

B

1002－6975（2013）05－0449－03

2012－09－24）