遗传性血色病1例报告

胡西百合提，庄小芳，马 燕

(新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐830000)

遗传性血色病(HHC)是指先天性铁代谢障碍，体内过多的铁在肝脏、胰腺、心脏、皮肤等器官、组织沉积，引起器官功能损害和结构破坏的疾病，是一种以慢性铁代谢紊乱为主要表现的与人类白细胞抗原(HLA)关联的常染色体隐性遗传病，表现为纯合子的铁代谢紊乱［1～3］。本病在西方国家不少见，其发病率大约30% ～50%［4～6］，国内自1957年顾绥嶽等首次报道以来，1990年单渊东等报道了15例原发性血色病［7］，此后全国各地有零星个案报道，但尚无确切发病率统计［8，9］。2010年 7月 ～2012年 10月，我们通过回顾性分析1例HHC的临床资料，探讨HHC的发病机制、临床表现、病理特征、临床诊断、治疗及预后，旨在提高对本病的认识。

1 病例资料

患者男，41岁，因反复头晕乏力10余年于2012年5月10日入院。患者10年前无明显诱因出现头晕乏力，在外院就诊时发现贫血，行骨髓穿刺术，骨髓细胞形态学示大致正常骨髓象。患者未予重视，未行诊治。近几年常乏力、头晕，颈部、双侧腕部、手背部皮肤渐出现色素沉着。于2012年5月门诊查B超示:脾脏增大，肝实质回声稍细密增强，门静脉主干及其分支增宽，以右支起始部局部扩张为主。诊断:肝硬化、脾大。否认家族中类似疾病史。入院体检:神志清楚，检查合作，对答切题。颈部、双侧腕部、手背部皮肤色素沉着，巩膜无黄染，实验室检查:丙氨酸氨基转氨酶(ALT)43 U/L，天冬氨酸氨基转氨酶(AST)42 U/L，总胆红素(TBIL)17．3 μmol/L，谷氨酰基转移酶(r-GGT)67 U/L;血常规:WBC 3．72×109/L，PLT 72×109/L;血肌酐(Cr)78 μmol/L;血清铁 44．00 μmol/L，总铁结合力 31．80 μmol/L;铁蛋白测定回示:血清铁蛋白2 863．00μg/L;凝血测定功能示:凝血酶原活动度72%;甲、乙、丙型肝炎病原学检查阴性。骨髓活检:骨髓组织增生较低，粉红系均以偏成熟阶段细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主，纤维组织轻度灶性增生。染色体回示:正常。查CT示:肝脏表面光整，肝叶比例失调，尾状叶及左叶相对增大，增强后肝实质未见异常强化灶，肝静脉及门静脉造影剂充盈良好，门静脉右支起始部局部明显扩张，最宽内径约29 mm。脾脏明显增大，增厚，约达9个肋单元，未见明显异常密度影，脾门区及脾脏前方各见一小圆形结节影，边界清晰光整，增强扫描与脾脏同步强化。MRI示:肝脏体积增大，肝脏实质信号在T1WI/T2WI均匀减低，呈极低信号，肝内未见明确占位性病灶。脾脏体积增大，T1WI/T2WI信号亦均匀减低，水脂反相位见点状信号影。脾静脉迂曲，扩张，门静脉及左右分支明显扩张，门静脉内径约16 mm:肝内外胆管未见扩张，胆总管显示纤细，肝脾周围未见积液。MRI诊断:考虑肝血色病。明确诊断:HCC;肝硬化;糖尿病。因不宜行放血治疗，予以铁络合剂治疗:去铁胺针2 g，1次/d，静脉注射，针对肝硬化行滋阴软肝抗纤维化治疗，糖尿病行控制并调整血糖治疗，经治疗后诸证缓解，各项化验指标下降。

2 讨论

HHC属常染色体隐性遗传，具有明显的家族性。目前已证实，HHC基因即HFE基因，位于紧靠近第6对常染色体短臂上的HLA位点，常为HLA-A和HLAB位点。HFE变异是HHC的主要发病原因［10，11］。

本病为家族隐性遗传，起病隐匿，进程缓慢，发病多在40～50岁，男性远较女性为多(10∶1以上)［12］。本病早期表现为一般性症状，如乏力、体质量下降、皮肤色素增加、性欲减退、腹痛或关节痛等，待症状完全表现出来时，肝硬化、皮肤色素沉着和糖尿病为典型三联征，继之为心肌损害、脾肿大、内分泌紊乱和关节炎等。

实验室检查可发现血清铁蛋白＞100 g/L，是诊断本病的重要依据之一。铁蛋白水平在早期无症状患者已明显升高。HHC时不仅血清铁浓度增高，更重要的是转铁蛋白饱和度测定，大于62%时强烈提示为HHC纯合子。肝功能试验与肝组织病理变化常不相对应，病理改变较为显著而肝功能试验只轻度异常，肝硬化形成后则多有白蛋白降低、凝血酶原时间延长或有胆红素浓度升高。

影像学检查可发现肝脏CT显示为弥漫性密度增高，系因肝脏含铁量显著增多所致。CT值达80～120 Hu，此时胰腺、脾、腹腔淋巴结也有类似改变。MRI检查时，肝组织的T1和T2时间缩短，信号强度降低。近年来研究表明，肝铁含量与血清铁蛋白、MRI T2时间有关，认为MRI可作为估计肝铁含量的手段。

肝活体组织检查是确诊本病最主要的方法，病理组织学呈色素性肝硬化改变，肝细胞、Kupffer细胞、胆管上皮细胞及结缔组织内充满含铁血黄素颗粒，肝组织铁含量异常显著地增高。肝硬化时呈现铁锈色或黄褐色(色素性肝硬化)，表面结节状，质硬。早期见肝小叶周边肝细胞与胆管上皮内有大量含铁血黄素沉积、少量炎性细胞侵润、汇管区与门脉分支周围纤维化，随着病情发展纤维间隔扩展伸延，形成假小叶干细胞坏死。皮肤、胃肠活组织检查均可见到程度不等铁质色素和黑色素沉着。皮肤的颜色呈现青铜色或灰褐色，表皮萎缩变薄，基底层内黑色素增加，真皮和汗腺内有很多含铁血黄素颗粒，血管壁及结缔组织内亦有铁质沉着。

诊断一经确立，便应行去除铁沉积、维护受损脏器功能和对症处理。放血疗法是去除脏器沉积的最好方法，开始时每周1～2次，每次放血500 mL。500 mL血可去除250 mg铁，HHC患者需去除25 g的铁，一般在2年内放血50～150次，放血疗法开始时，每1～2周应检查1次血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度，以后每1～2个月复查1次，直至铁蛋白和转铁蛋白饱和度恢复到正常数值，改为间歇放血，每2～3月1次以维持疗效。铁络合剂适用于不宜作放血治疗的患者，如严重贫血心力衰竭，应注射去铁敏0．5 g，可去除10～20 mg铁，连续注射1年，可排除铁5～12 g。此外，应控制铁摄入，如禁止输血和补充铁剂、日常不食含铁丰富饮食如猪、鸭、牛、羊、血及血制食品，废用铁质的炒锅、容器等。

总之，HHC发病率较低，临床特点不明显，因此易造成误诊，应增加对HHC病的认识。本病例符合了HHC的诊断:①男性，41岁，有乏力症状，皮肤有色素沉着。②实验室检查示:血清铁蛋白异常;血糖异常;肝功异常。CT示:肝硬化。MRI示:肝脏体积增大，肝脏实质信号在T1WI/T2WI均匀减低，呈极低信号。③予以铁络合剂治疗后诸证缓解，各项化验指标下降。临床上具有肝硬化、皮肤色素沉着和糖尿病者，可疑诊为HHC，应仔细询问家族史，并作铁蛋白水平、转铁蛋白饱和度两种筛选试验，HHC确诊后应调查其子代HLA抗原分型，检出成员中的纯合子和杂合子，对确定的纯合子，即使无临床症状，也应进行上诉筛选试验和肝活体组织检查。

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