痴呆音乐疗法研究进展

查小云 胡予

音乐疗法是一种使用歌曲和乐器来改善患者病情的治疗方法。音乐治疗这一概念由Munro 和Mount 在1978 年提出:利用音乐对人类的影响，将其用于个体在患病或残障期间的生理、心理和情感的综合治疗［1］。随着社会人口老龄化增长，痴呆患者也越来越多，他们的健康问题也日益凸显，痴呆已成为一个重要的公共卫生问题。痴呆服务信息和发展中心(DSIDIC)将痴呆定义为以记忆、智能、判断、语言、视觉和社交技能受损为特征的疾病(DSIDIC 2007)。100 多种疾病可以出现痴呆的症状，如阿尔茨海默病、多梗死性痴呆等［1］。目前痴呆的发病机制尚未完全阐明，痴呆的治疗仍是临床工作中的一个难题，传统上，痴呆的治疗主要以药物治疗为主。但新近的研究表明那些惯用的治疗药物并没有达到“神奇药片”的疗效［2］，且药物治疗往往伴随着难以避免的不良反应，由此可见痴呆药物治疗虽然比较成熟但仍存在它的局限性。鉴于此，科学研究越来越倾力于探索非药物治疗的疗效。音乐疗法作为痴呆的一种非药物治疗，在西方国家已有几十年的历史，且越来越受到欢迎，但基于循证医学角度分析，目前的研究尚未完全建立可靠的证据以证明音乐治疗的实际临床价值。

1 音乐治疗的研究方法

世界各临床医疗中心正竭力探索音乐治疗痴呆的作用，以期给广大痴呆患者带来福音，目前关于音乐治疗的研究方法众多，包括非随机对照试验［3］，随机对照试验［4-7］，随机对照交叉试验［5，8］，前测-后测控制组设计［6］，准实验研究方法［9-10］等。各研究样本大小不一，少则15 人［10］，多则146 人［5］，各研究样本来源也存在差异，某些研究其样本是来自某护理院［3-7，9-10］，某些研究样本则是来自较大范围内的多家护理机构［5-6，11］。设计上有的研究采用单盲设计［4-7，9］，有的研究则没有采用单盲设计［3-6，8，10，12］，使得各研究结果存在差异，也难于比较和推广。另外研究期间疗效的观察，多数研究采用人为记录评估［3-4，8-10］，有部分研究者则是采用录像记录，再由多位研究者反复分析评估［6，13］，显然后者获得的研究结果减少了观察偏倚，较为可靠，但在实施可行性方面需待进一步考查。由此可见，目前音乐治疗的研究尚缺乏完善可信的较为统一的方案，关于痴呆音乐治疗仍处于探索尝试阶段。

关于音乐治疗疗效的评价，目前的评价指标繁多，笔者对目前的研究情况进行综合分析，概括如下:应用Cohen.Mansfield 激越问卷(CMAI)对音乐干预前后患者异常行为如激越和攻击性行为的变化情况进行评估，国内的研究［12］则采用修订版的CMAI(C-CMAI)进行激越水平的评估;老年抑郁量表(GDS)用以评估音乐干预对痴呆患者抑郁的改善情况;Hamilton 焦虑量表或痴呆焦虑分级表(RAID)评估患者焦虑程度的缓解情况;痴呆老人疼痛评估量表修订版(MPADE)评估疼痛缓解情况。DCM 量表［14］和痴呆淡漠评估量表(DAIR)评估痴呆患者淡漠情况。也有采用淡漠症状评分量表(AES)评估音乐治疗前后患者情绪(愉悦、愤怒、焦虑、抑郁、满足感等)的变化，修订后的记忆和行为问题清单(RMBPC)以评估患者记忆、破坏性行为、抑郁症状在治疗前后的改变。简明神经精神量表(NPI-Q)或神经精神情况问卷(NPI)评价常见痴呆的精神行为症状(BPSD)，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制行为、异常动作、夜间行为紊乱、饮食异常等。日常生活能力表(Barthel Index，BI)和老年痴呆患者生活质量量表(DQOL)评估患者生活质量的改善情况。虽然音乐治疗疗效的评估量表如此繁多，但文献中并未解释哪种量表更为合适，我们认为应根据病人个体化原则，针对病人的具体情况选用合适的评估工具。

笔者认为近年来设计得比较好的研究由Ferrero 等［5］领导的一项对照、交叉、随机、单盲设计的多中心临床实验，观察非药物治疗对痴呆相关淡漠的疗效。146 名没有明显的感觉和运动障碍且临床症状稳定的轻中度痴呆患者随机分为2 组，接受为期8 周的交叉试验，干预组:工作日接受专业音乐艺术治疗，每次50 min，为期4 周。对照组:每天在活动房里自由活动，或看电视，或听音乐，或玩游戏，或阅读，为期4 周。第4 周后2 组互换干预条件，再观察4 周。在第4 周和第8 周应用NPI-Q 和DAIR 量表对2 组患者进行评估。DAIR 量表评估结果，先接受音乐艺术干预的那组患者在干预的第4周淡漠明显减轻，且持续至第8 周，而先接受阅读干预的那组患者在第4 周淡漠加重，但在接受后4 周的音乐艺术干预后淡漠减轻。说明音乐艺术干预能够减轻痴呆患者淡漠，且这种效果在中度淡漠患者最为明显，在重度淡漠患者较不明显，而在非淡漠患者并没有差异。NPI-Q量表的评估结果在干预组和对照组之间并没有显著差异，仅在“淡漠”问题上有所改善。该研究结果提示对轻中度痴呆淡漠患者来说，短期规范的非药物治疗比患者自己选择的自由活动对淡漠的改善更为有效。此项研究样本量较大且按照药物临床试验模式进行研究(随机、单盲)，评估人员经过专业训练，且评估标准在研究开始前一周进行标准化，专人协调研究的进行并监督案例报告信息和数据的准确性，干预的实施由心理学家和专业治疗师完成，2 名专业治疗师负责最开始和后续的评估以及数据的搜集，他们对患者归属哪个组别(干预组和对照组)不知情，确保单盲效应，有效控制混杂因素，故其研究结果较为可靠。

2 音乐干预的内容

2.1 音乐的选择 音乐对机体产生的生理心理效应与音乐的元素组成相关，如节奏、旋律、停顿等等，同时也与音乐类型有关。目前音乐干预所选择的音乐风格类型多种多样，有的研究选择曲调柔和的古典音乐或自然音乐如钢琴独奏、鸟叫声、鲸鱼叫声和流水声。如Chang 等［9］利用模拟心跳节奏的自然音乐(60 ～80 拍/min)作为午餐时间背景音乐干预，观察到该类音乐能够减少痴呆患者异常行为的出现。有的则选择节奏强烈、多旋律跳跃的巴洛克音乐，在Nair等［8］的一项研究中发现周围环境中的巴洛克音乐增加患者行为障碍的发生次数;然而，在一项预试验中发现柔和慢节拍(40 ～68 拍/min)的巴洛克音乐每天下午干预3 h 能够减轻患者漫游和行为障碍［15］。由此我们推测即使同一风格的音乐在节奏旋律上的差异可能带来恰恰相反的治疗结果，将来在音乐选择上应更加慎重，避免获得适得其反的效果。也有的研究根据患者自身经历选择患者喜爱的或熟悉的音乐。如Cooke 等［4］则采用患者熟悉的或患者自主选择的音乐进行干预，发现熟悉音乐能够减轻患者抑郁症状;Svandottir 等［16］进行的一项随机对照试验，采用熟悉音乐对38 名中重度痴呆患者进行每次30 min 音乐治疗，每周3 次，为期6 周，结果发现痴呆患者症状明显减轻，特别是激惹和焦虑。Sung等［17］进行的一项随机对照试验也发现熟悉音乐结合动作能够减轻患者激越水平。Sung 等［18］的另一项研究发现聆听患者喜爱音乐有减轻痴呆患者焦虑症状的作用。诸多的证据表明使用患者喜好的音乐能够获得积极的治疗效果，特别是对于不良情绪的改善，因此，我们认为对以不良情绪表现为主的患者，选用熟悉或喜爱的音乐可能会获得较为理想的疗效。Individualized Music Intervention for Agitation(IMIA)理论建议根据患者个人史选择个体化音乐以唤醒患者记忆［19］。一项研究发现，针对患者兴趣和背景经历选择的个体化音乐治疗较古典音乐能够更有效的减轻患者激越水平［20］。van等［21］的研究发现古典和民间传统音乐、宗教音乐、儿歌和流行曲是老年痴呆患者音乐治疗的首选曲目。整体来说，痴呆音乐治疗在音乐选择上仍未推选出达到最佳疗效的“理想音乐”，音乐干预的疗效不仅与音乐类型有关，也和个人因素有关如职业和文化背景，喜好和态度等有关。如东方人群和西方人群在音乐喜好上会有不同，东方人视之如瑰宝的地方乐曲如京剧、昆曲、黄梅戏等之于西方人来说，他们多数是欣赏不来的，而西方人喜欢的赞美诗、歌剧也较少获得东方人的青睐。因此，建议医护人员在将音乐干预应用于临床治疗时能够考虑到文化背景，语言因素的差别，针对不同民族的患者精心挑选不同的音乐类型，以获得最佳治疗效果。

2.2 音乐干预的方式 对国内外各项音乐治疗的研究进行总结分析，音乐干预模式大概可以分为以下几类:“主动型”——互动型，即兴音乐治疗［26］，参与者跟随音乐节奏一起自由表演，如唱歌、舞蹈、乐器演奏等［3-5，11-12，17，22］;“被动型”——音乐欣赏结合或其他活动［23］，如参与者欣赏已经录制好的音乐或欣赏音乐治疗师的现场表演或护理人员的现场歌唱［4，7-10，19］;包含音乐干预的活动，但音乐不作为必须项目［23］。上述研究均集中报道音乐治疗的临床疗效，并未深入探讨音乐干预模式在其中的影响，没有明确讨论音乐干预模式和效果之间的复杂关系，呼吁在未来的研究中侧重这方面的考量。

音乐治疗的方式千姿百态，一方面，音乐治疗剂量多样，不同研究设定的音乐干预的频次、每次干预时长、整个观察期均不同。干预的频次变动在1 次/周［7］～1 次/d［9］，每次干预时长则为10 min［24］～4 h［8］不等，观察期长则2年［25］，短则4 周［26］。另一方面音乐干预的实施的具体措施也不尽相同，有的研究采用背景音乐广播播放［8-10］或CD 播放［6，10］，有的研究采用患者佩戴耳机［7］，有的研究则是通过现场表演以及和患者的互动相结合［3-4，6］，有的研究在治疗期间还辅有其他活动安排如艺术治疗、精神运动、舞蹈、乐器表演、讲故事等等［5，12］。广播或CD 播放使患者处于被动收听的状态，未必都能受到患者的欢迎，甚至引起部分病人的排斥，加重病人的不良情绪，因此我们提倡采取互动的方式可能更为妥善有效。每次干预音乐的安排也不同，有的研究设定每次干预采用相同的曲目［4］，而有的则是不同节目活动轮流变换［5］，在Guetin 等［7］的研究中则在每次的音乐干预期间采用“U”模式的音乐［7，27-28］(由不同音乐拼凑成的节奏渐变的音乐片段)。如此多样的音乐干预方式，在应用于临床实践中时，应考虑到患者的依从性、操作的可行性以及疗效等级等，照顾到患者的意愿和满意程度，选取适宜的方法，以求给患者带来最大的受益，改善病情的同时提高他们的生活质量。再者，音乐干预实施的主体人员也不确切，音乐治疗可由专业的音乐治疗师执行［3-6，16］，也可由其他专业的或家庭护理人员执行［8，10，12，18］。从专业角度考虑，专业治疗师通常采用结构化的有组织的活动项目来影响患者的专业表现和生活质量，所获得的疗效可能更具有针对性。然而家属或护理人员熟悉患者的生活习惯，在护理当中能够更加细心的照顾到患者的喜爱和感受，体现医疗人文关怀的一面。而且现今专业的音乐治疗师数量有限，使得大范围推广这一项目受到限制。上面所述的音乐干预方式均具有一定的疗效，笔者所检索到的文献并没有解释说明哪种音乐干预方式最为有效。

综上所述，目前音乐干预的模式，干预的方法，音乐类型的选择多种多样，缺乏一个明确的标准，综合目前所检索到的文献，尚不能分析出何种方案更为有效，因此未能得出可信的结论。未来音乐治疗在痴呆领域的应用仍需要更多的临床研究，需要更多临床工作者的实践观察，以更好地阐明痴呆音乐疗法的有效治疗方案。

3 音乐治疗效果的有效期

关于音乐治疗效应是长期存在还是短期有效目前仍有争议，多数研究者认为音乐治疗只能获得短期成果，如先前研究发现在音乐治疗停止后1 ～4 周，其疗效逐渐减退［4］。在一个为期1 年的长期研究中，接受每周规律音乐治疗的试验组同只接受常规护理的对照组比较，其激越行为的严重程度、范围、频率并无明显差异［11］。同样，Berger 等［29］在为期两年的研究中并未能证实音乐能够改善痴呆患者的行为和心理问题。澳大利亚由Ledger 等［11］带领的一项非随机定量试验研究结果表明患者在音乐治疗后的当下激越减轻，但随时间推移，这种效果并没有累积。Clair 等［30］的研究也得出相似的结论:一旦撤去具有暗示作用的结构化熟悉音乐，音乐治疗的作用也随即消失。Suzuki 等［31］采用多评估方法设计，进行一项定性试验以评估音乐治疗改变患者行为的作用，发现音乐治疗能够减轻患者激越行为，包括焦虑、激惹、躁动不安，但在停止治疗后的1 月，这些症状的改善并没有持续存在，说明音乐治疗的疗效并不能持续至1 月后。相反，有些研究表明音乐治疗具有长期疗效，患者妄想、淡漠等异常行为在音乐治疗停止1 月后仍有所改善［32］。另一项研究发现接受音乐治疗的患者，每周接受音乐治疗，为期2 年，他们的收缩压明显降低，且能够更好地控制他们的身体和心理状态［25］。为此，音乐治疗的时长并未得到明确验证，何种长度的音乐治疗更为有效，在不同民族、文化背景、教育经历等的影响下，达到最佳疗效的治疗时间长度是否存在差异，该如何选择最为有效的治疗长度，需要更多的更大规模的临床研究，更为广泛和深入地探讨音乐治疗和治疗结果之间的复杂关系，寻求音乐治疗的最佳方案。

音乐治疗的研究发展至今天，目前仍然缺乏严格的、有力的数据来证实音乐治疗是一项非常有效的临床措施，音乐治疗仍存在很多的问题需要明确:(1)目前的研究存在的问题是研究对象随机化，样本量不足使得研究结果无法外推普及，因此未来研究需优化研究方案。(2)音乐类型和干预方式，哪种性质类型的音乐能够获得最佳治疗疗效或者各种类型的音乐分别具有哪种疗效，如熟悉音乐可能与患者记忆有关而抒情音乐可能与患者的心情和情感状体有关［19］，这些均需进一步研究比较。另外音乐是由很多元素构成的，歌词、节奏、旋律、音调、音色等，这些元素在治疗中的效应也需进一步研究探讨。且音乐发挥的治疗作用是单一的还是混合的，如是具有唤醒作用，增强记忆，缓解疼痛，减少异常行为等，还是这几者的结合，音乐干预的时长、频率以及干预期的设定这些尚待研究明确。(3)痴呆的类型和痴呆的严重程度，以及患者个人史的特征如音乐培训史等，因为这些可能与音乐干预效果相关。(4)神经、生理、心理特点或者生活质量的评估量表的明确。需要更多的神经生物学研究结合临床试验，这样的研究将有助于我们更好的理解音乐治疗的神经科学和心理疾病产生的病理生理过程以及音乐和心理疾病这两者之间相互作用的关系，探讨音乐治疗的理论基础，以便于我们更好地设计和实施音乐治疗策略。

在当今循证医学的研究背景下，对这些因素进行系统的比较以探究潜在机制规律是很有必要的，未来音乐治疗研究还有一段很长的路要走。

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