髋关节置换术后股骨假体周围骨折20例治疗体会

陕西省渭南市中心医院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 张苏斌 杨保辉 李玉民

手术技术的提高和材料学的发展大大降低了全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）并发症的发生率，然而假体周围骨折仍然是其较为常见的术中并发症，据文献报道其发生率高达0.1%～2.5%［1］。由于此类患者多为高龄，常合并有骨质疏松，且髓腔内由于股骨假体占据，所以临床治疗存在一定难度。我科于2006年6月～2011年11治疗20例全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的病例，取得较好疗效，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 本组共20例，男12例，女8例，平均年龄60.2岁（51～81岁）；18例为跌伤或扭伤，自发骨折2例，手术类型均为初次全髋关节置换，其中骨水泥型12例，非水泥型8例，置换原因：新鲜股骨颈骨折10例，骨性关节炎6例，股骨头无菌坏死2例，发育性髋关节脱位1例，陈旧性股骨颈骨折不愈合1例；骨折发生于髋关节置换术后3～8年，平均4.6年，均有明确的外伤史，根据Vancouver分型：A型2例，B1型6例，B3型5例，C型7例。

2 治疗方法 本组A型2例患者大转子虽骨折，但骨折并未移位，且假体位置稳定，给予外展位牵引8周，保护性负重6周，患者卧床期间抗骨质疏松治疗，并注意预防深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。B1型的6个病例均保留假体，其中采用异体皮质骨板加钢丝环扎牢固4例，记忆合金环抱器治疗2例。B3型5例，且其骨质有溶解，外侧皮质薄，髓腔较大，采用非水泥股骨加长柄行翻修术外加同种异体结构骨植骨钢缆环扎术，同时翻修其内杯。C型7例中，6例采用锁定加压接骨板（Locking compression plate，LCP）固定，1例采用逆行带锁髓内钉固定。

3 术后处理 18例切开复位后患者，术后常规放置管引流24～48h，静滴广谱抗生素5～7d，术后24h开始每日肌注低分子肝素5000IU，共14d，鼓励患者尽早进行肌肉收缩和患髋屈髋外展功能锻炼，2周伤口拆线，6～8周扶双拐下地不负重活动，根据X线复查见骨折有愈合征象后逐渐开始扶拐部分和完全负重训练.

结 果

所有患者均获得随访，平均随访时间18.2个月（10～24个月）。骨折均愈合，骨折断端对位对线良好，假体稳定，患肢无疼痛、无肌萎缩，功能恢复正常，无异体骨板骨折，所有异体骨板在1年内均与宿主骨成骨愈合。按Harris评分标准，优10例，良6例，中4例，平均84分。

讨 论

随着人工髋关节置换术的广泛开展，术后假体周围骨折的发生越来越高，由于该类骨折自身的特点，治疗存在一定的难度，因此良好的分型，对于指导骨折的治疗，存在重要意义。目前对于该类骨折的分型方法有十几种，如Mayo分型，AAOS分型，Johansson分型和等。由于Vancouver分型不仅参考了骨折的部位，还参考了原假体的稳定性和周围骨干的质量，对临床治疗方案有一定的指导意义，因此为多数学者所接受。

不同类型的股骨假体周围骨折选择不同的治疗方法。Vancouver A型骨折发生于股骨大转子或小转子。一般骨折移位小且假体稳定，多采用非手术治疗，可呈外展位卧床、限制活动并密切观察。只有当大转子骨折块明显移位、不稳定时，才考虑手术复位内固定治疗。本组A型2例经保守治疗取得良好效果。但如果骨折与假体周围骨质溶解有关，则需手术处理。这类骨折发生在很薄的骨质上，无法固定，通常需要先保守治疗数月，待骨折愈合后再处理骨溶解和假体表面磨损。在骨质缺损处需植骨。对于B1型骨折，目前，对于其治疗存在较多争议，笔者认为应根据患者自身情况及骨折情况制定个体化的手术方式。在本组6个案例中，对其中4例B1型的患者在骨折端的外侧放置了一块钢板并用螺钉固定在其骨折远端，固定于钢板。然后再用钢缆固定骨折近端和钢板，最后取自体的骨条植于其骨折端，另外2例采用记忆合金环抱器治疗。B2型骨折由于假体已经松动，但患者股骨骨量无明显丢失。治疗主要是假体的翻修。该型的治疗最主要的是保证术后假体的稳定，最好的方法是使用长柄假体，假体的最远端过骨折线至少5cm或两倍于股骨直径的长度，以减少应力集中。动物实验表明髓内固定＞2个股骨干直径长度可以使骨皮质穿孔时的强度从正常的44% 上升到84%［2］。B3型骨折一般多发于术后晚期，假体柄松动并伴有股骨近端或假体柄周围广泛性的骨缺损是其特点。对于假体周围骨缺损的患者，单纯的内固定手术不能起到绝对的固定强度，多使用加长柄体应用记忆金属环抱器或钢缆环扎结合同种异体皮质骨，可有利于增强骨折端的稳定性，促进骨折愈合［3］。本组5例B3型骨折伴有假体周围部分骨溶解，采用非骨水泥翻修假体结合同种异体皮质骨板移植外加钢缆环扎术。VancouverC型骨折发生于距假体尖较远的部位，一般采用切开复位内固定［4］。采用逆行髓内固定或钢板，其缺陷在于假体和髓内针或钢板之间存在应力集中点，容易发生新的骨折，应避免保留的此段股骨过短。本组7例C型骨折，假体稳定，采用锁定加压接骨板固定或逆行带锁髓内钉固定，术后3个月骨折愈合。

总之，对于髋关节置换术后假体周围骨折治疗应根据其综合情况及骨折分型采用个体化的手术治疗方法，可取得较好的治疗效果。

［1］Haidukewych GJ，Jacofsky DJ.Intraoperative fractures of the acetabulum during primary total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（9）：1952-1956.

［2］Larson JE，Chao EY，Fitzgerald RH.By-passing femoral cortical defects with cemented intra-medullary stems［J］.J Orthop Ras，1991，9（8）：414.

［3］杨德炎，李永斌，黎忠文，等.形状记忆环抱接骨板治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折 ［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（8）：732-733.

［4］罗震宇，郭 艾，夏文强.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（8）：715-716.