重视腹外疝的临床诊治进展

闻浩

腹外疝是普外科最常见的疾病之一。手术治疗是迄今为止治疗腹外疝最有效的方法。从19 世纪Bassini 首创疝修补术后至今的一百多年来，很多学者不懈地致力于其基础和临床研究，认识不断更新，术式纷繁多样，腹外疝修补术经历了传统疝修补术式、无张力疝修补术式、腹腔镜疝修补术3 个发展阶段。特别是近20 年来，随着修补材料和腹腔镜技术的进展，腹外疝的治疗的取得长足进步。普外科医师应重视腹外疝的临床诊治新进展。

1 疝修补材料的发展

最早应用人工材料可追溯到1919 年La Roque 医生用金属网进行的腹股沟疝修补术。但由于其不耐折，顺应性差等缺点未能商品化就被淘汰。1958 年美国医生Usher首次使用了人工合成的网片(商品名为Marlex，其化学成分是聚乙烯)进行疝修补术并获得成功。此后聚丙烯补片、聚酯涤纶补片和膨化聚四氟乙烯补片(ePTFE)等相继问世。根据材料的化学成分和生物学特性可将疝修补材料分为不吸收材料、可吸收材料、复合型材料和生物材料4 大类。目前常用的轻量型补片有Proceed 补片、Vypro 补片和DynaMesh 补片等均是聚丙烯补片，复合型补片和生物材料补片由于价格昂贵等原因，临床运用尚需时日。

2 腹外疝的手术治疗进展

腹外疝一经诊断均需及时治疗，否则会逐步加重甚至发生肠坏死等严重后果，手术治疗是腹股沟疝最有效的治疗方法。以腹股沟疝为例，腹股沟疝修补术经历了传统疝修补术式、无张力疝修补术式和腹腔镜疝修补术3 个发展阶段。

2.1 传统疝修补术 1887 年，意大利人Bassini 成功地完成了世界上首例腹股沟疝修补术，即高位结扎疝囊后提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，以加强腹股管后壁，Bassini腹股沟疝修补术被誉为经典手术而沿用至今。此后在Bassini 腹股沟疝修补术基础上，演变出百余种腹股沟疝修补方法。包括加强腹股沟管前壁的Ferguson 法和加强腹股沟管后壁的Bassini 法，Halsted 法，Mcvay 法和Shouldice 法等。尽管这些经典术式沿用近百年，但其存在比较明显的缺陷。首先，疝修补材料均为患者自身已有缺陷的邻近组织，其次，将有距离、来源不同的坚韧组织强行缝合，存在缝合张力大、组织愈合差，术后有牵扯感和长期慢性疼痛等缺点。因此，传统疝修补术的术后复发率始终很高［1］。

2.2 无张力疝修补术 1986 年由Lichtenstein 等［2］正式提出无张力疝修补术这一概念，即用一张片状人工合成补片缝于腹股沟管后壁，保留正常的解剖结构，缝合时无张力。此后随着生物材料的不断发展和手术方式的改进，腹股沟疝无张力修补术不断改进并逐渐取代传统疝修补术而成为腹股沟疝最常用的术式。

临床上常用的无张力疝修补术术式有平片修补手术(Lichtenstein手术)、巨大补片加强内囊手术(GPRVS 手术)和疝环充填式无张力修补手术。其中GPRVS 手术因操作中解剖广泛而出血多、损伤大，目前仅适用于复杂疝和复发疝。疝环充填式无张力修补手术是在Lichtenstein 手术基础上改进而来，即使用一圆锥形生物材料充填内环口，再用人工网片修补腹股沟管后壁，锥形结构可分散腹内压，避免局部高压形成，在治疗上更加符合人体的生理解剖结构。与传统疝修补术相比，无张力疝修补术具有以下优点:(1)手术适应证广泛，一般认为可用于治疗NyhusⅡ、Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝［3］;(2)手术损伤小、时间短、术后基本不痛;(3)术后恢复快;(4)复发率低［4］;(5)术后并发症发生率少。

2.3 腹腔镜腹股沟疝修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术于1982 年由Ger［5］首先报道，近数十年来随着设备和修补材料的改进而得到迅速发展。临床上常用的术式有:全腹膜外法(TEP)、经腹腹膜前法(TAPP)和腹腔内网片贴置法(IPOM)。由于IPOM 法网片不易固定，且裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻，临床上已很少使用。近年来又出现了单孔腔镜(SILS)技术和机器人手术［1］。

TAPP 手术在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离以显露整个腹股沟管后壁的腹膜前间隙，然后根据缺损大小选择适当的长方形或蝶形聚丙烯网片覆盖住内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。而腹内的前腹膜分离所遗留的腹膜刨面以及未能充分遮盖的聚丙烯网往往是引起腹内粘连的潜在因素。为克服这一传统手术所没有的显著缺点，TEP 手术应运而生。与TAPP相比，TEP 手术主要区别在于腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行而不进入腹腔。腹膜外间隙的分离可以在腹腔镜直视下锐性分离亦可用水囊分离器或特制的气囊套管分离。由于TEP 与传统手术相同，其各步骤完全在腹膜外完成，因此不会引起腹腔内粘连。

腹腔镜手术与开放手术相比具有如下优点:术后患者的恢复更快，且术后疝复发率明显降低。Liem等［6］收入了994 例病人的多中心临床研究对比了腹腔镜手术与开放手术在治疗腹股沟疝的应用效果，结果表明:腹腔镜腹股沟疝修补术后患者的恢复更快，且术后疝复发率明显低于开放组。Neumayer 等［7］于2004 年发表在新英格兰医学杂志上的另一项多中心临床研究纳入了2164 例病人，结果表明，腹腔镜腹股沟疝修补术后患者的慢性疼痛发生率低，恢复更快。但对于原发疝，腹腔镜腹股沟疝修补术后的复发率高于开放手术组(10.1% 比4.0%)，对于复发疝，两者的复发率无显著差异(10.0%比14.1%)。

就TAPP 和TEP 2 种术式相比，Gass 等［8］在一项前瞻性研究中报道了4552 例患者的研究结果:与TAPP 组相比，TEP 组术中和术后并发症的发生率及手术中转率较高，且手术时间更长，但是TAPP 组术后住院时间更长。因此，选择具体手术方式还要依据术者经验。

未来腹外疝材料发展将向着轻量化及抗感染能力更强方向发展，随着科技的进步，相信补片材料将进一步改进，从而提高腹壁疝的治疗效果。同时无张力疝修补术仍是目前腹外疝修补的主要方式，随着技术和设备的不断改进，腹腔镜修补术必将获得更广泛的应用。

［1］ Sato H，Shimada M，Kurita N，et al. The safety and usefulness of the single incision，transabdominal preperitoneal (TAPP ) laparoscopic technique for inguinal hernia［J］. J Med Invest， 2012，59 (3/4 ):235-240.

［2］ Lichtenstein IL，Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery.Including a new concept，introducing tension-free repair［J］. Int Surg，1986，71(1):1-4.

［3］ Nyhus LM. Individualization of hernia repair:a new era［J］. Surgery，1993，114(1):1-2.

［4］ Bittner R，Schwarz J. Inguinal hernia repair:current surgical techniques［J］. Langenbecks Arch Surg，2012，397(2):271-282.

［5］ Ger R. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication［J］. Ann R Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344.

［6］ Liem MS，der Graaf Y，van SCJ，et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair［J］. N Engl J Med， 1997，336 (22 ):1541-1547.

［7］ Neumayer L，Giobbie-Hurder A，Jonasson O，et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia［J］. N Engl J Med，2004，350(18):1819-1827.

［8］ Gass M，Banz VM，Rosella L，et al. TAPP or TEP?Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair［J］. World J Surg，2012，36(12):2782-2786.