腹壁切口疝的诊治新进展

何震宇 韩军

腹壁切口疝是发生在腹部手术切口位置的疝，是腹腔内组织或器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区域突出于体表所形成的腹壁包块。随着腹部手术患者术后生存时间的延长，加之老年患者接受腹部手术的增加，老年人腹壁切口疝的发生率也越来越高［1］。腹壁切口疝一旦发生，无自愈可能，而外科手术修补是切口疝唯一有效的治疗手段。近30 年来，随着修补技术的创新和修补材料的发展，尤其是近年来腹腔镜技术在切口疝修补中的应用，切口疝的外科治疗已发生了革命性变化，然而，腹壁切口疝的发病率和复发率仍居高不下。本文回顾国内外腹壁切口疝诊治相关文献，对近年来切口疝的诊治进展做一综述。

1 腹壁切口疝流行病学资料

腹壁切口疝是腹部手术术后常见的并发症之一，由于没有国际通用的标准定义，腹壁切口疝的发病率文献报道不一。据一项前瞻性报道结果显示，腹中线切口术后切口疝的发生率为11% ～20%［2-3］，而伴有切口感染的腹壁切口疝发病率为23%［4］，特别是＞70 岁同时合并呼吸和心血管疾病的老年患者更高［5］。Flum 等［6］分析美国国家出院调查(national hospital discharge survey，NHDS)与国家门诊手术调查(national survey of ambulatory surgery，NHAS)的数据，估算1996 年美国约进行了97 000 例切口疝修补手术，其中，＜15 岁者不到1%，15 ～44 岁者占15%，45 ～64 岁者占45%，＞65 岁者占39%，而且女性患者较多，占到65%。Cobb等［7］通过对405 例行辅助腹腔镜手术病人长期随访报道辅助腹腔镜腹部手术术后切口疝的发病率约为10.6%，与开腹手术相近。由此可见，尽管手术技巧和方式不断改进，但腹壁切口疝的发病率仍然居高不下。此外腹壁切口疝的术后复发率也居高不下，文献报道切口疝修补术后5 年复发率为12.3% ～15.2%，且随着术后时间的延长，切口疝的复发率逐渐增加［6，8］。Kingsnorth 等［9］报道腹腔镜切口疝修补术与开腹疝修补术的术后切口疝复发率无明显差别。

2 腹壁切口疝病因

最初人们认为腹壁切口疝主要是由于腹膜缝合技术缺陷导致的［10］，但在以后的研究中发现，腹壁切口疝的发生不仅和手术技巧相关，也和病人的全身情况和术后局部因素影响相关。

2.1 手术相关因素 尽管各种手术切口术后均可能发生切口疝，但是以上腹正中切口的发生率居多［11］。Carlson 等［12］通过总结其他文献结果报道腹部正中切口的切口疝发病率约为10.5%，横切口的切口疝发病率为7.5%，可见手术切口的选择对术后腹壁切口疝的发生有一定的影响。文献报道关闭腹膜最佳的缝合方法为连续缝合，利用不可吸收线缝合可以减少切口疝的发病率［3，13］。基础研究和临床实验均证实缝线长度与切口长度的比值在4 ∶1 ～5 ∶1之间时，发生切口疝的可能性最小［14-15］。传统的缝合方法认为针脚距切口边缘1 cm，每针间距1 cm 是最合适的缝合方法［16］，然而这种传统的缝合方法正面临挑战。新的研究结果表明，由于传统的针脚距边缘太远，可能导致组织坏死或缝线松弛，因此出现切口感染和切口疝的风险增高［17］。在最近的一项临床随机对照研究中发现，针脚距离切口较近组(5 ～8 mm)的切口感染率和腹壁疝发生率均低于较远组(＞10 mm)［18］。这一结果正在一项更大的多中心临床研究中加以验证［14］，期待这项结果能够给腹部切口的缝合方法带来革命性改变。

2.2 病人相关因素 年老体弱、营养不良、过度肥胖、使用肾上腺皮质激素或合并代谢性疾病等均可能阻碍切口的创伤愈合过程，增加切口疝发生率。在最近的1 篇文章中报道，切口疝病人的胶原蛋白代谢存在以下3 个水平的改变:(1)Ⅰ型前胶原与Ⅲ型前胶原比值降低;(2)胶原蛋白质量降低;(3)间质金属蛋白酶活化增加从而促进胶原蛋白降解增加［19］。表明病人的胶原蛋白代谢异常与切口疝的发生密切相关。

2.3 术后相关因素 切口感染一直被认为是切口疝发生的首要原因。手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5 倍(23%∶4.5%)［20］。此外，研究表明，腹部术后增加腹内压的一些疾病，包括术后肠梗阻，术后咳嗽、呕吐等均可以增加切口疝的发生机会［21］。

3 腹壁切口疝的预防

任何腹部手术都有发生腹壁切口疝的可能，术中提高关闭腹膜时的手术技巧是预防腹壁切口疝发生的首要因素，其次可以通过控制相关危险因素从而减少腹壁切口疝的发生。术前控制一些全身性影响因素，如吸烟、肥胖、营养不良、糖尿病，可以降低腹壁切口疝的发生率。此外，加强术后病人管理，预防切口感染和使腹内压增加的一些疾病均可以降低切口疝的发生。

4 腹壁切口疝的诊断

4.1 临床诊断 大多数腹壁切口疝可以通过腹部手术病史和体格检查诊断。文献报道＞50%的切口疝发生在初次手术后的前2 年内［22］，典型的临床表现为原手术切口部位的腹壁包块，在腹压增加时突出或增大，多数可被还纳而消失。大多可触及切口下方的腹壁缺损，但具体缺损大小有时临床上很难确定。大多数腹壁切口疝没有症状，当切口疝急性嵌顿可引起持续性的疼痛，也可以合并肠梗阻的表现，如果疝内容物绞窄，则疼痛持续且剧烈，可引起疝外被盖的炎症水肿，表面皮肤潮红、皮温升高。

4.2 影像学诊断 B 超是诊断腹壁切口疝最常用的影像学检查方法，大多数切口疝可以通过B 超检查确诊，但当出现以下情况时，患者为肥胖病人、复发切口疝、嵌顿疝或仅有腹部切口处疼痛而没有其他临床表现者，应用CT 检查除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹腔内脏器的关系外，还可用于评价腹壁的强度与弹性并有助于发现某些隐匿疝和多发疝。

5 腹壁切口疝的分类

目前腹壁切口疝的分类方法国际上还没有统一标准，国内常用的切口疝分类为:疝环最大径＜3 cm为小型切口疝，3 ～5 cm 为大型切口疝，＞5 cm 为巨大切口疝。欧洲疝学会近十年来也不断调整切口疝的分类方法，最新的2008 版切口疝的分类标准分为按位置和大小两种分类方法，按位置分类可分为中线区(M 区)和侧区(L 区)，中线区切口疝根据其位置不同再分为剑突下切口疝(M1 区)，上腹部切口疝(M2 区)，脐部切口疝(M3 区)，脐下切口疝(M4 区)，耻骨上切口疝(M5 区)。侧区切口疝根据其位置不同再分为肋缘下切口疝(L1 区)，肋腹部切口疝(L2 区)，髂部切口疝(L3 区)，腰部切口疝(L4 区)。按大小分类采用了Chevrel 的方法，将疝缺损的宽径作为一个重要的分类标准，同时兼顾缺损的长径。宽径(W)定义为疝缺损两外侧缘间的最大水平距离，根据距离大小分为3 个亚类即W1 ＜4 cm，4 cm ＜W2＜10 cm，W3 ＞10 cm。如为多发疝则以最外侧的2 个疝缺损外侧缘间距为准。长径(L)定义为疝缺损最头端缘和最尾缘之间的垂直距离，长径不分亚类［23］。

6 腹壁切口疝的治疗

腹壁切口疝一旦形成，即无自愈可能，小的腹壁切口疝如果不积极治疗，随着腹内压的增加会逐渐增大，最终可能导致腹壁疝嵌顿或肠梗阻的表现。因此，除少数病人全身情况极差而不得不行保守治疗外，切口疝一旦明确诊断，即应积极考虑手术治疗。

腹壁切口疝手术方式多种多样，主要包括单纯缝合修补术，人工材料修补术，腹腔镜人工材料修补术。各种手术方式均有其优缺点，应该根据患者具体情况选择合适的修补方法。

6.1 单纯缝合修补术 适用于缺损直径＜3 cm 的小型切口疝，或者缺损直径＜5cm 但直接缝合张力不高的患者。一般采用全身麻醉，也可使用硬膜外麻醉。手术经原手术切口切除瘢痕，进而自疝环边缘向周围分离肌筋膜层，游离疝囊，然后选择相对安全区进腹探查，或者直接经切口切开疝囊进腹，游离腹内黏连，疝囊修剪后直接缝合或作重叠加强缝合，腱膜缝合应该尽量避免张力。文献报道该方法的术后复发率高达54%，且术后患者疼痛明显［24］，故该方法目前应用较少。

6.2 人工材料修补术 包括自身材料修补术和人工生物材料修补术2 种，前者因为增加手术创伤且效果不佳，现在已经弃用。目前国内外应用最多的是人工生物材料修补术。与单纯缝合术相比，补片修补术的复发率降低［25］，人工合成材料修补的手术方式包括肌前置补片修补法(上置技术，Onlay repair)、腹内放置补片修补法(内置技术，Inlay repair)和肌后筋膜前置补片修补法(下置技术，Sublay repair)。

6.2.1 肌前置补片修补法:即将补片放置于腹直肌前鞘前方修补，手术主要步骤为游离出疝环后全层关闭缺损，在缝合区用一补片覆盖加固。补片超过缺损缘3 ～5 cm，补片边缘连续缝合固定。优点是操作简单且补片与腹腔内容物不直接接触，从而减少发生肠粘连造成的肠梗阻或肠瘘。缺点是该方法常形成术后皮下浆液肿和切口感染［25］。文献报道该方法的复发率约为23%［26］。

6.2.2 腹内放置补片修补法:即将补片缝合于腹膜内。优点是该方法术后不易形成血肿且术后感染率低。但由于补片的一个面直接与腹腔脏器接触补片与脏器间可产生严重粘连导致肠梗阻或肠瘘，故该法所用补片为防粘连补片。Hamy等［27］在一项随机对照临床研究中报道该方法在治疗大型腹壁切口疝时切口感染率仅为4%，腹壁疝复发率仅为3.1%。取得良好效果。然而，这一结果未能在其他相关文献中得到验证，de Vries Reilingh等［26］比较了3 种不同修补方法的临床效果，发现腹内放置补片修补法的复发率为44%，远比其他2 种方法的复发率高。随着腹腔镜切口疝修补技术的普及，开腹内置补片修补法应用越来越少，目前已基本被腹腔镜技术取代。

6.2.3 肌后筋膜前置补片修补法:即网片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方修补。该技术目前是应用最为广泛的人工材料置入方式。优点为补片紧贴血运丰富的腹直肌后，补片与组织紧密结合而使腹壁永久性固定且皮下血肿发生率及远期复发率均较低。但该技术操作较复杂且手术创伤也较大。文献报道该方法的复发率约为12%［26］。

6.3 腹腔镜人工材料修补术 腹腔镜下切口疝修补术也属于腹内修补，20 世纪90 年代首先在美国开始应用，目前在欧美国家已广泛开展，国内也正逐步开展。腹腔镜修补术与开腹修补相比，具有创伤小、术后恢复快、伤口感染率低、复发率低等优点。缺点在于腹腔镜疝修补的费用较高，并且对巨大切口疝的修补效果不理想。Goodney 等［28］在2002 年发表的一篇meta 分析中对比了390 例开腹切口疝修补的患者和322 例腹腔镜切口疝修补的临床效果。结果显示，施行腹腔镜疝修补组术后并发症和住院时间均比开腹组减少。Sauerland 等［29］在2011年发表的另1 篇meta 分析中，共纳入10 篇临床随机对照试验的880例患者，结果同样显示腹腔镜组的切口感染率和住院时间明显比开腹组减少，但是发现两组的切口疝复发率无明显差别。此外 Bansal等［30］进一步指出，在腹腔镜疝修补术中使用缝合固定法与使用疝修补器固定法相比，缝合固定法手术费用更低，早期术后疼痛低且术后活动早。可见腹腔镜切口疝修补术在临床应用中取得了良好的效果，但是同时有人指出腹腔镜疝修补术无法切除原切口瘢痕、冗赘的皮肤以及皮下组织从而无法重建腹壁的功能［31］。

7 特殊类型切口疝(巨大腹壁切口疝)的治疗

巨大切口疝指切口疝的横径＞10 cm 的切口疝，临床上对巨大切口疝的治疗是一个棘手的问题。因为此类患者的腹壁肌肉条件较差，术后复发率高，且往往合并有多种基础疾病。巨大切口疝术后最危险的并发症是还纳后可能引发腹腔间室综合征而导致急性呼吸衰竭。其原因一方面是由于疝内容物回纳腹腔后导致了腹腔容积相对减小，使得膈肌上抬，影响了肺通气;另一方面，术区腹壁疼痛也使患者腹式呼吸减弱，而术后腹带包扎过紧也可能进一步限制腹式呼吸。为控制这一严重术后并发症，术前行人工气腹是国外推荐的一种方法。这一方法可以使患者提前适应术后横膈上移的改变并增加腹部肌肉的顺应性，从而减少术后呼吸功能不全的发生。但术前人工气腹操作复杂且费用较高，国内李基业［32］报道使用腹带束扎准备2 ～3 周可以达到同样的效果并且操作简单费用低廉。腹内放置补片修补法是巨大切口疝较为理想的手术方式，操作简单，无需过多解剖腹壁肌层。由于补片与腹腔内腹膜固定缝合，使切口处张力明显降低，有利于伤口愈合和减少术后复发。

综上所述，腹壁切口疝是各种原因综合作用下发生的腹部手术后常见的远期并发症，一旦发生将逐渐加重，无自愈可能，必须通过手术治疗。在各种腹壁疝手术方式中，选择合适的修补的方法是每个腹部外科医生必须综合考虑的问题，有效、安全及复发率低的疝修补是追求的目标。然而任何修补方式都有其一定复发率。因此切实预防腹壁切口疝的发生，正确选择腹部切口，减轻腹壁组织损伤，提高关腹技术，防治伤口感染是预防切口疝发生的重要步骤。

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