妊娠合并卵巢淋巴瘤1例的化疗期护理

许 媚，孙彩虹

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞的大量增生，恶性程度不一［1］。非霍奇金淋巴瘤（NHL）是淋巴瘤的一种，易侵犯咽淋巴环、肺及其他胸部器官、消化道、骨骼、皮肤、卵巢等［2］。卵巢原发性淋巴瘤约占所有NHL的0.5%，而在所有卵巢恶性肿瘤中仅占1.5%［3］，B细胞型较为多见，单侧多发［4］。化疗是NHL重要的治疗手段，如NHL 发生在妊娠期，易对患者及胎儿产生不同程度影响，给临床护理带来了较多挑战。2011 年3 月，本院血液科收治1例妊娠合并卵巢淋巴瘤患者，现将化疗期护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，38岁，孕24周，胎左前位。1.5月前产检时B超示左侧附体区见10.3cm×6.0cm×4.9cm 低回声包块，在外院行左侧附体切除加肠黏连分离术，术后病理报告为左侧卵巢及输卵管NHL，结合免疫组化报告，符合弥漫大B 淋巴瘤（非GC 型），诊断为NHL，患者术后恢复良好。2011年3月31日转入本院继续行化疗，入院后，血常规检查显示：白细胞5.1×109／L、Hb 59g／L、血小板53×109／L，骨髓检查显示原幼淋样细胞占22%、成淋样细胞占15%，诊断为NHL（弥漫大B细胞性）Ⅳ期。2011 年4 月4 日开始予R-HyperC-VAD-A 方案化疗，环磷酰胺0.4g q 12h静脉推注、第2天至第4天，美罗华600mg静脉滴注第1天，阿霉素50mg／m2静脉推注第5天，长春地辛4mg静脉推注第5天、第12天，地塞米松40mg静 脉 滴 注 第2 天 至 第5 天、第12 天 至 第16天。化疗后因患者出现明显骨髓抑制，给予联合抗炎及重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗，同时给予胎心、胎动监测。4月21日晨孕26周时，出现规则宫缩并见红，血常规检查显示白细胞5.5×109／L、Hb 84g／L、血小板132×109／L，请产科专家会诊治疗，于当日10∶57自娩一活婴，产时过程顺利，胎盘自娩完整，会阴1°裂伤，行常规缝合，产时及产后出血约100 ml，新生儿的体重850g，Apgar评分6 分。患者于4 月23 日出院，转外院继续治疗，3个月后出院，现存活良好，定期血液科化疗。

2 化疗期护理

2.1 不良反应的观察及护理

2.1.1 骨髓抑制 骨髓抑制是化疗药物最常见的剂量限制性毒性，表现为血三系不同程度下降，是患者并发感染的最主要因素。采取保护性隔离，安排在层流病室，保持空气流通、病房整洁，病室物品及地面每日用1∶100施康擦拭，病室每日紫外线消毒1h，限制探视患者的人数及次数，嘱患者不去人多的公共场所，不与传染病患者接触；予碱性漱口液漱口3次／d、1∶5 000高锰酸钾液坐浴1次／d，观察口腔黏膜及肛周皮肤变化；注意饮食卫生，鼓励患者进高维生素、高蛋白、易消化软食，避免进刺激性、粗糙食物；指导患者绝对卧床休息，避免剔牙、抠鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏及用力屏气解大便，保持大便通畅；做好出血的观察和护理，根据医嘱及时输注血小板。本例患者化疗后出现明显三系下降，4月16日血常规显示白细胞0.2×109／L，根据医嘱予重组人粒细胞刺激因子升白细胞及抗生素防感染治疗。

2.1.2 变态反应 变态反应是美罗华较为特殊的毒性反应，多见于输注后几个小时，在第1次输注时尤为明显，可能为美罗华含有的异种蛋白成分及淋巴细胞溶解引发［5］。美罗华制剂放置于2～8℃冰箱内避光保存；配置的药液室温下放置12h可保持药液稳定性，如不立即使用可在2～8℃环境中保存24h［6］；用药时严格控制输注速度，先慢后快，先予美罗华100mg加入等渗盐水250ml及地塞米松5mg以10gtt／min开始输注，输注速度每半小时加快5 滴，输注顺利可逐渐加快至55gtt／min；使用美罗华前予地塞米松静脉推注、盐酸异丙嗪肌内注射，预防变态反应发生，同时心电监护监测心律、血压、脉搏氧饱和度和呼吸变化，准备氧气及抢救物品。本例患者在美罗华输注速度调至15gtt／min时出现寒颤、发冷、气促明显，予吸氧、暂停美罗华输注，并用甲基泼尼松40mg静脉推注，后体温上升至41℃，继续观察4h后症状缓解，体温降至正常，将余下的美罗华溶液稀释1倍后继续静脉滴注，患者无不良反应出现，还有500mg美罗华加入等渗盐水1 000ml中静脉滴注，输注过程顺利。

2.1.3 消化道反应 恶心、呕吐是化疗药物最常见的不良反应。化疗药物致吐是由于药物刺激呕吐中枢产生5-羟色胺、多巴胺等致吐神经递质而导致；其次，化疗药物刺激髓质的呕吐中枢也可以发生呕吐［7，8］。化疗前予盐酸托烷司琼、奥美拉唑止吐护胃，同时向患者做好解释以消除顾虑，提高对治疗的信心；指导患者进清淡、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣、油炸及刺激性食物；进食后避免立刻平卧。本例患者经上述处理后无明显恶心、呕吐反应。

2.1.4 局部反应 长春地辛、阿霉素均是强刺激性药物，如不慎注入皮下组织可引起剧痛、坏死。因此，注意保护静脉，注射时从静脉远端开始，过细静脉不宜选用，注意经常更换注射部位；化疗药注入速度宜慢，5 ml／min左右，每注射2 ml左右抽回血1次，注射完毕用等渗盐水冲管；首次用药时，告知患者化疗药物的刺激性，如有异常或者疼痛，立即报告护士，不可勉强忍受［8］，如有外渗，立即回抽，更换注射部位，轻者外渗处用50%硫酸镁湿敷72h、喜疗妥软膏外涂或理疗；重者局部用利多卡因作局封，配合5%葡萄糖溶液250 ml＋10支地塞米松＋10支庆大霉素＋5支利多卡因＋10支维生素B12与硫酸镁交替湿敷。本例患者未出现化疗药物外渗。

2.2 产科护理 产前每日评估胎心、胎动，注意宫缩变化，观察有无流产、早产等先兆表现。本例患者因考虑化疗药物对胎儿致畸等影响未予保胎治疗，2011年4月21日晨起出现规律宫缩，将患者转入本院妇产科病房进一步治疗，分娩顺利，未出现严重并发症。

2.3 出院指导 出院后注意产后护理，保证充沛的睡眠，作息有规律，不可过度劳累；增加营养，注意饮食卫生；注意保暖，少去公共场所，预防感冒，避免接触有传染病患者；观察阴道流血量及颜色变化，保持会阴部清洁；保持积极乐观的心态面对疾病；按医嘱服用出院带药，定期复查，血液科门诊随访。

3 小 结

妊娠合并卵巢NHL 临床少见、治疗复杂，临床首选化疗。为保证化疗期治疗效果，重视给药护理，加强不良反应的观察及护理，及时给予对症处理；重视产科护理，评估胎心、胎动，及时发现流产先兆，及时终止妊娠，并做好出院指导，以提高患者遵医率。

［1］李魁星，李冬竹.1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（1）：61-62.

［2］张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1303-1311.

［3］Dimopoulos MA，Daliani D，Pugh W，et al.Primary ovarian non-Hodgkin's lymphoma：out come after treatment with combination chemotherapy［J］.Gynecol Oncol，1997，64：446-450.

［4］Yildirim Y.Primary ovarian large B-cell lymphoma in patient with juvenile rheumatoid arthritis with low dose Methotrexate［J］.Gynecologic，2005，97：249-252.

［5］朱敬华，陈嘉，黄富麟，等.美罗华治疗非霍奇金淋巴瘤［J］.医学研究生学报，2000，13（5）：344-346.

［6］李月英，章金娟.美罗华治疗弥漫性大B 细胞淋巴瘤的护理［J］.护理与康复，2008，7（4）：303-304.

［7］姜莉，张齐放，王燕，等.儿童急性淋巴细胞白血病化疗不良反应的研究进展［J］.上海护理，2009，9（5）：65-67.

［8］张月霞，何伏虎.非霍奇金淋巴瘤采用CHOP方案治疗与护理［J］.菏泽医专学报，2002，14（2）：81-82.