居家自我清洁间歇导尿在脊髓损伤患者中的应用

时美芳，顾旭东，沈雅萍，朱美红，陈峤鹦，祝 莉

（嘉兴市第二医院，浙江嘉兴 314000）

脊髓损伤（SCI）可造成损害平面以下脊髓神经功能障碍，膀胱功能障碍是临床表现之一。对排尿障碍患者以往采用留置导尿法，但易导致泌尿系统感染［1］。Guttmann 提出对SCI膀胱功能障碍患者实施无菌间歇导尿（SIC）［2］，降低了泌尿系感染的发生率，目前在世界各国广泛应用。Lapides等［3］提出用清洁间歇导尿（CIC），即在清洁的条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱，使膀胱规律地排空尿液。国内近些年开展了CIC 技术，但对治疗效果报道较少。2010 年1月至2011年12月，本院康复医学中心指导20例SCI致膀胱功能障碍患者出院后居家行CIC，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：SCI符合美国脊髓损伤学会（ASIA）SCI平面评定和国际脊髓学会（ISCOS）标准［4］；膀胱容量＞500ml，且残余尿量＞100ml；病程15d～5月；排除尿道损伤或畸形、肾积水患者。符合纳入标准的患者68 例，男47 例，女21例；年龄30～60 岁；损伤部位：颈髓4 例，胸髓23例，腰髓41 例。住院期间行SIC，出院前膀胱容量、残余尿量见表1，发生泌尿系统感染9例，经抗炎治疗症状消失。

1.2 操作培训 患者出院前1周，选择实施CIC的操作者，并予培训。耐心指导、教会患者或家属行CIC，指导内容除技术方法外，还包括基本的尿道生理解剖知识；导尿管选择可以根据经济情况选用一次性导尿管或橡胶导尿管（男性10～12号，女性12～14号），对能反复使用的导尿管经抗菌溶液消毒或煮沸消毒后可以使用几周甚至几个月［4］；整个导尿过程中严格遵循和实施无污染操作和无损伤技术，无污染操作包括认真执行七步洗手法，按清洁洗手步骤图洗手，洗手时间＞5min，导尿时用无污染的导尿管和润滑剂，在导尿管插入前清洗尿道口区域，尤其是女性患者来月经期间，无损伤技术包括选择大小合适的导尿管，导尿管要充分润滑，导尿管在经过尿道、括约肌区和膀胱颈部时操作要轻柔；在每次导尿前，配合使用各种方法，寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头部、扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。

1.3 CIC 期间膀胱管理 指导患者及家属CIC期间必须重视膀胱管理。严格控制饮水量，每日饮水总量在1 800ml以内，三餐饮水平均400ml，上午10时、下午2 时、晚8 时各饮水200 ml，晚8时至次晨6时不饮水；每隔4～6h 进行1 次导尿，每日不超过6次，以后根据残余尿量调整导尿次数，当残余尿量＜100ml或达到膀胱容量20%以下，自主排尿＞2h1次时即停止导尿；间歇导尿期间每周查1次尿常规、尿培养和膀胱容量、残余尿量，持续6周。

1.4 随访及电话指导 出院后患者及家属随时可以电话询问，负责护士作针对性指导。护士定期上门随访，出院后15d、30d各1次，随访内容：心理指导，对患者进行心理疏导和健康宣教，消除患者对CIC的抗拒心理及恐惧感，激励患者配合治疗，与家属进行沟通，使其了解对患者泌尿系统管理的重要性，获得家属的重视，更好地开展居家护理；了解患者及家属需求，检查CIC 的执行情况，对不足之处进行指导。

1.5 评价

1.5.1 评价指标

1.5.1.1 泌尿系感染发生率 泌尿系感染诊断标准：清洁中段尿或导尿留尿液培养革兰阳性球菌数≥104cfu／L，革兰阴性杆菌数≥105cfu／L［5］，同时出现以下症状中至少2个，发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适。

1.5.1.2 残余尿量 采用导尿法测定残余尿量。残余尿量＜100ml，可停止间歇导尿。

1.5.1.3 膀胱容量测定 采用简易膀胱容量测定法。用于监测膀胱容量是否在正常范围以及判断通过间歇导尿后膀胱功能是否已达到平衡，膀胱功能达到平衡标准为残余尿量只有膀胱容量的10%～20%［4］，此时可停止间歇导尿。

1.5.2 评价方法 收集CIC期间（6周）每周1次尿常规、尿培养结果和膀胱容量、残余尿量。并与出院前比较。

1.6 统计学方法 采用t检验和x2检验。

2 结 果

68例患者出院3周时，终止导尿7例。61例患者SIC、CIC期间泌尿系感染、膀胱容量、残余尿量的比较，见表1。

表1 61例患者SIC、CIC期间泌尿系感染、膀胱容量、残余尿量的比较（±s）

表1 61例患者SIC、CIC期间泌尿系感染、膀胱容量、残余尿量的比较（±s）

导尿方法 例数泌尿系感染（例，%）残余尿量（ml）膀胱容量（ml）CIC 61 9（15）137.69±61.86 450.33±103.45 SIC 61 6（10） 141.97±41.33 441.25±132.04差值 4.28±26.55 -9.08±46.56 x2／t值 0.684 -1.259 1.523 P 值 0.408 0.213 0.133

3 讨 论

3.1 实施CIC 的可行性 间歇导尿是目前公认的科学的尿路管理方法，部分SCI患者需长期或终身进行间歇导尿，长期住院既增加院内感染的风险和患者经济负担，也减慢病床的周转率。香港SCI中心的经验提示［6］，掌握CIC 的技术能增加患者的自理能力，使患者尽早出院重新投入社区生活并最大限度减轻照顾者的负担。本科对SCI患者或家属在住院期间进行培训，使他们学会CIC（本组患者中51例双上肢功能正常，由患者自己进行CIC，17 例患者上肢功能受损由家属操作），出院后实施电话指导和定期上门指导，包括心理指导、膀胱管理等，使CIC 能规范、持续进行，并取得了较好效果，因此SCI患者出院后实施CIC是完全可行的。

3.2 CIC 对泌尿系感染的影响 居家实施CIC是否增加泌尿系感染的发生率是本研究观察的重点。正常情况下，膀胱最显著的特点是其本身通过规律的排空而具有防御感染的能力，SCI后导致膀胱排空障碍，过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，防御机制受损，造成尿路易受感染，其中最主要的原因是膀胱过度膨胀导致膀胱壁血流减少［7］。因此在居家护理中重点控制每日入水总量，避免膀胱在短时间内急剧充盈，使每次导尿量控制在500ml以内，同时要求操作者严格实施无污染操作和无损伤技术。从本研究结果可以看出，居家CIC后每周1次检查尿常规、尿培养结果显示，泌尿系感染发生率为15%，与出院前比较，无显著性差异（P＞0.05），提示CIC 只要规范操作，泌尿系感染完全可以控制。

［1］沈林芳，时美芳，周艳，等.脊髓损伤出院患者间歇导尿的家庭指导［J］.护理与康复，2011，10（9）：811-812.

［2］吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科学出版社，1993：285-287.

［3］Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et al.Clean，intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease［J］.Journal of Urology，1972，107（3）：458-461.

［4］南登崑.康复医学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2008：181-182.

［5］张富兰，杨亚敏，阚志超，等.泌尿系感染患者病原菌菌群分布及药敏分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（20）：2807-2802.

［6］丘雪梅，李燕，卢向莉.自我清洁间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示［J］.岭南现代临床外科，2008，8（2）：155.

［7］朱美红，顾旭东，金钰梅，等.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿液细菌学检测的影响［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（20）：2712-2714.