住院患者给药错误167起的原因分析及对策

俞国红，叶志弘，祝亚男，叶会玲

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.浙江省中医院，浙江杭州 310006）

药物治疗是住院患者诊疗方案的重要组成部分，一般需通过药物医嘱录入、药物医嘱处理、药物配置和药物发放等过程完成。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的差异［1］。给药错误可发生于药物治疗的整个过程中，如何确保正确给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中的重要问题［2］。研究表明，给药错误是由多种因素造成的，总体来说可分为个体相关因素和系统相关因素［3］。为提高给药安全性，笔者对浙江省中医院2010年1月至2012年12月非惩罚性护理不良事件呈报系统中上报的167起给药错误事件进行分析，现报告如下。

1 资 料

1.1 167起给药错误分类分布 见表1。

表1 167起给药错误分类分布

1.2 167起给药错误的结局 给药错误167起，按照英国国家患者安全机构（NPSA）对患者安全性事件的分级标准，32起导致患者轻度伤害，1起导致患者中度伤害，134起对患者无伤害。

2 原因分析

根据上报给药错误事件描述，分析给药错误的原因，个体相关因素所致48起，系统相关因素所致58起，个体相关因素和系统相关因素并存所致61起（该类事件中，既存在系统因素，又存在个体因素，若一方因素消除，另一方因素将无法单独导致该事件的发生）。

2.1 系统相关因素分析 系统因素是组织系统和流程中存在缺陷，是个体不可直接控制的因素［4］。系统因素形成了一个可能产生大量不安全行为的条件或环境，将引起给药错误或增加护士给药错误行为发生的概率。

2.1.1 工作流程不合理 给药相关的工作流程主要包括医嘱下达流程、医嘱处理流程、病区和药剂科间医嘱接收或退回流程、药物配置流程、药物发放流程等环节，任何一处系统流程不合理均可能为直接给药的执行护士设下错误的陷阱，发生给药错误的风险。本资料中23起与给药工作流程不合理相关的事件中，9 起是由于医嘱转抄无第2人核对引起；14 起虽然存在系统流程因素如医嘱处理环节过多、药品放置未要求固定位置、中成药未按餐发放、双人合作给药分工不明确等，但同时存在护士核对不规范或沟通不充分等个体因素，才导致给药错误行为的最终发生。

2.1.2 医护技耦合因素 患者用药过程中涉及医生开具医嘱、药房和配置中心发药、护士执行医嘱等多个环节，如果因医生或药剂科的医疗缺陷在先，导致的护理差错在后，称为医护技耦合性差错［5］。本资料中由药护耦合因素（含药物配置中心，因该部门属药剂科管理）引起的21起事件中，14起单纯由药房因素所致，主要原因是发药错误（含药师发错与自动包药机故障所致药物发放错误）、配置错误和标签打印错误，由于所发的口服药缺少外包装，已配置入液体的药物不附空药瓶，因此护士无法识别其错误；另7起与护士核对不仔细或沟通不及时也有相关，如整盒的出院带药标签与实物不一致，护士发放时核对不仔细，对药房所发的药物外观产生疑问但未及时沟通。17起医护耦合因素导致的事件中，8起属护士无法识别的医生方面产生错误，主要为医嘱主观下达错误，或未按常规流程更改医嘱但没有和相关护士沟通所引起；另9起属于医护耦合因素和个体因素并存，主要为口头医嘱下达和执行不规范，护士发现医嘱下达有误后未及时与医生沟通，先忙于手头工作而导致事后遗忘。

2.1.3 药名或患者姓名相似 当药物名称或患者姓名相似而无明显标识时，易导致药师及护士执行核对时的错误发生。本资料中19起事件因药物或患者姓名相似，导致护士核对时不易认别，属于系统和个体因素并存引起，如胰岛素的不同剂型，奥硝唑与甲硝唑、达美康与达纳康等；患者姓名相似未做提醒标识，也是增加护士核对错误概率的重要因素。

2.1.4 实习和进修生带教管理不规范 本资料中与实习和进修生带教管理不规范相关的事件共16起，其中3起为进修生不熟悉本院工作流程，医院和科室未培训到位即安排其单独顶班导致的错误，属系统因素；13 起与实习生相关的事件中，7起为实习生未与带教老师沟通擅自操作引起的错误，与带教护士个体的相关性极小，主要与实习生的管理不完善相关，6起属于双因素，为实习生在老师指导下给药后老师缺乏再次核对或缺少评判所致。

2.1.5 操作中被干扰 9起事件与护士操作中被干扰有关，其中6起因干扰导致护士遗忘或患者家属自己取药而发生药物漏用、给药时间错误或患者身份错误，干扰的原因是给药过程中被其他患者或同事呼叫，以及发现急需处理的问题而中断给药；3起为核对时受到干扰而发生的错误，属于双因素并存。

2.1.6 药物知识培训不足 与药物知识培训不足相关的事件共7起，4起为护士核对不规范且对药物不熟悉导致，属双因素引起。3起完全因为护士未接受培训而不了解药物特性发生的错误，主要是药物输入速度不合适和时间不准确，均为新入科的护士。

2.1.7 设备性能不佳 与给药错误发生有关的设备包括电脑、打印机、自动包药机（该资料中已将自动包药机故障纳入药护耦合因素中）、药梯和电子医嘱信息系统等。当该类设备发生故障时，易导致正常工作流程受干扰而产生错误，且大部分事后无法人为识别错误。本资料中由于设备性能不佳引起的给药错误事件共5起，除1起打印机故障事件同时存在护士核对不规范的因素外，其他4起为单纯系统因素所致。

2.1.8 其他 本资料其他2起事件中，1起为患者自备药错误，1起因该病区当时允许护士可替医生录入医嘱而导致的错误，均与系统相关。

2.2 个体相关因素分析 万文洁等［3］的调查发现，传统的护理研究曾经认为，在导致给药错误的发生中个体因素占主导地位。但近年来，护士的专业水平、整体素质和其工作的严谨性、慎独性都有了很大的提高，仅由个体因素导致的给药错误事件已非主导。本组资料中，单纯由个体因素引起的事件仅占28.7%，共48起，其中，查对制度执行不严格是最主要的原因，包括在给药各环节中对药物的核对和患者身份的确认不够规范、仔细共26起；由于处理医嘱、交接班等环节不规范和擅自简化流程等引起的事件共13起；另外，沟通不充分或不及时为主要原因引起的给药错误事件5起，凭习惯性思维而未对情况进行有效评判导致的事件4起。

3 对 策

3.1 转变给药错误事件的风险管理理念 防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会［6］。以系统观念对给药错误事件进行管理，对事件的根本原因进行剖析，重视系统因素的作用，重视营造医院无威胁性的环境和无惩罚的安全文化氛围，对可能存在的风险因素进行多学科的开放性讨论，以利于识别护理实践中可能会导致护理不良事件发生的高风险因素，预防或减少护理不良事件的发生［7］。

3.2 优化给药流程 流程设计时充分考虑合理性、有效性、具体性，减少交接次数，保证医嘱处理、药物配置和药物发放每个环节都有至少2人以上的核对。运用现代管理工具持续优化流程，广泛听取一线护理人员的意见，对时间、地点、人员、方法等作详细筹划，并对改进效果进行追踪，落实措施。

3.3 采用先进的信息化给药管理 信息化管理有利于规范给药治疗方案的实施，如电子化医嘱系统、口服药自动包装系统、静脉治疗药物中心配置系统、床边PDA 核对系统、闭环性药物管理系统等，减少目视辨识、口头交接和医嘱转抄转录等容易发生偏差的方法。医院在引进相关设备进行成本估算时，要考虑其安全、效率、文化等方面无形成果的收获。

3.4 做好给药团队间的沟通协调 药物治疗错误的出现形式并非是孤立的，一次用药过程可能出现多种错误，1起药物不良事件可能是多种类型的错误所造成的［8］。但由于给药过程的最后执行者是护士，当错误事件发生时，不管是何种原因所致，护士总是最大的压力承受者。这需要做好相关部门间的协调和沟通，要求医、药共同检讨给药环节中存在的问题，树立团队持续改进的文化氛围。

3.5 完善护士培训体系 针对护理人员评估和沟通不到位的问题开展针对性培训，将“沟通技巧”的系列培训融于护理人员规范化培训中［9］。加强护士评判性思维能力的培养，改变思维定势和凭经验操作的习惯。加强专科特殊药物、新使用药物和非本专科常用药物的培训也是降低给药错误发生的重要措施，如科室建立药物学习手册，由专人负责定期组织护士对新药物、特殊药物的学习与考核，并定期开展安全用药宣传活动，利用画报、手册、健康讲座等形式提高护士对安全用药相关知识的认识［10］。

3.6 重视给药过程的细节管理 细节管理是给药安全管理的关键，如落实标识管理、运用色系管理、设置提醒功能、改进给药工具、建立药物管理交班本、设置给药时无干扰区域等［11］。在使用新药、药物剂型变更、同一药物出现不同名称或有其他易发生缺陷的风险时，护士长在晨间交班、护士交流本和信息板上作出警示，使科内护士人人知晓，提高风险意识。

3.7 做好设备的管理和维护 设备购置要选择品牌，且要考虑专业和业务的发展需要，同时，需做好设备的后期维护和检测，及时更新，并制定有效的突发故障处理预案。

3.8 完善实习护士和进修护士的管理 岗前培训是该类人员管理的重要内容，培训课程设计应科学、全面，除专业知识外，要加强人文、素养的培训和规章制度的教育。进修生完成院内和科内培训后，必须经评估合格方可安排上岗。对实习护士应根据其个性、素质、理论水平和实践能力实施个体化带教，也可采用督导老师制、师生双向评估配对等方法，以增强双方的了解和沟通。

4 小 结

住院患者给药错误事件发生的原因涉及系统和个体两个方面，系统因素在数量和范围上都比个体因素更大、更广。因此，护理管理者在拟定整改策略时，尤其应重视对系统的改进、流程的优化和团队的协调。

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