床边综合能力考核在护士在职培训中的应用探讨

冯金娥，袁红娣，褚惠林

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

能力指个人工作或执行活动时所表现的胜任程度，也是个人在工作情景中综合知识、技能、态度、情感、经验、价值观以及自我能力后所展现出的成果［1，2］。传统的书面理论考试和操作技能考核往往与临床实际情景脱离，不能有效地评估护士的综合能力。如何规范、有效地培养和评估护士的临床综合能力，是医院护理管理者和教育者一直探讨的主题。床边综合能力考核是结合临床真实的案例和情景设置考核被考者的评估、临床判断、护理计划、人际沟通和操作、健康教育、应急处理等综合能力。本院自2005年以来，对护士在职培训考核采用床边综合能力考核，通过几年的实践，考核方法不断完善，现将方法介绍如下。

1 方 法

1.1 制定床边综合能力考核内容与评价标准基于实习护生整体护理考核的经验和标准，制定了邵逸夫医院在职护士床边综合能力考核标准，内容包括对患者的护理评估、护理诊断、计划制定与护理评价，对该患者的问题进行生理病理的分析和临床紧急情况的应对，并随机抽1项护理操作技能进行床边考核，总分100分，见表1。

1.2 统一考核原则与程序 考核由各护理单元的护士长和总带教老师担任监考老师，在任监考老师前，护士长或总带教老师接受床边综合能力考核标准解读和考核程序的培训，使每位护士长和总带教老师能够掌握床边综合能力考核的原则和技巧，并统一考核程序与原则。对护士考核的时间各科室自行安排，考核次数规定工作第1年的新护士在工作后3个月和12个月时各考核1次，工作第2～5 年阶段的护士每年考核1 次，工作6年及以上的护士每隔3年作为当年的必修项目考核1次。

1.3 监考者和被考护士的准备 监考者根据排班时间确定被考护士和考试时间，考前3d确定病例，一般选择病情较重、症状典型的一级护理患者，将考试时间与病例通知被考护士，被考护士认真准备，包括患者资料的收集、与患者进行有效沟通、查阅病种有关的理论知识，然后制定护理计划，对可能要抽查到的操作进行练习。监考者对所选的病例要熟悉病史，查阅相关专业知识、护理新进展，并针对被考护士不同工作年制、不同层次，准备让其回答的问题，如糖尿病患者，考核第1年护士的专业问题主要为低血糖的临床表现和应对，对高年制护士就要让他们分析糖尿病患者的“黎明现象”、饮食指导、糖尿病并发症的生理病理分析等。

1.4 考核程序

1.4.1 汇报病史 在护理示教室进行，被考护士向监考者汇报所选病例的病史，要求病史采集全面（包括主诉、现病史、辅助检查、医疗诊断、治疗），能系统、有针对性反映患者情况。汇报病史过程要求被考护士体现良好的交流技巧、敏锐的观察力，汇报病史层次分明、重点突出、条理清楚，汇报时音量适中、语气连贯、有节奏。

1.4.2 护理评估 汇报病史后被考护士和监考者到病房对患者进行系统评估，包括心理、社会、躯体各系统及安全、疼痛、引流管等。评估中要求护理体检方法恰当，能体现沟通能力、观察病情能力、专业知识应用能力、人文关怀技能。评估完成后，监考者让被考护士抽签，考核1项护理活动或操作，如氧疗、输液、肺扣打、吸痰、床边患者教育或出院指导等。

表1 床边综合考核评分标准

1.4.3 总结评估资料 完成床边评估和操作技能考核后回到示教室，被考护士根据对患者的评估资料提出护理问题／关键点和相应的护理措施。护理问题的提出要符合病情，相关因素明确，排序合理，体现个体差异、动态性和阶段性，符合首优、中优、次优原则，预期目标要可观察、可测量。护理措施要有针对性、可操作性，护理措施按评估、治疗、教育（assessment、treatment、education，A、T、E）的次序加以阐述。以慢性阻塞性肺部疾病（COPD）二氧化碳潴留的患者为例，护理诊断排序应为气体交换受损，与肺有效呼吸面积下降、气道阻塞相关；潜在的并发症肺性脑病；活动无耐力，与低氧相关；知识缺乏，与疾病相关的知识缺乏相关。气体交换受损的护理措施，A：评估患者的意识，面容与表情，呼吸频率、深度和节律，呼吸音，痰的颜色、量，皮肤黏膜的紫绀程度，监测患者的脉搏氧饱和度和血压、脉搏、心率的变化，定期抽血标本检测患者的血气分析；T：心理支持，卧床休息以减少患者氧耗量，高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，持续低流量给氧，根据医嘱使用适当的止咳化痰药物，保持气道通畅；E：告知患者和家属休息、饮食、低流量吸氧的重要性，指导患者正确的咳痰和呼吸功能锻炼，注意保暖，防止上呼吸道感染。

1.4.4 就选择病例和操作考核项目中涵盖的护理专业知识进行分析讨论

1.4.4.1 就疾病的相关专业知识和药理知识进行提问 目的是促进护士将理论知识与临床实践结合，提高知识的综合应用能力。如COPD，提问的内容可涉及血气分析判断1型及2型呼吸衰竭、低流量吸氧的意义、肺性脑病的症状及体征、雾化吸入宣教、甲基泼尼松的作用及副作用、β-受体激动剂的副作用等。被考护士先回答，然后监考者结合病例与被考护士进行讨论分析。

1.4.4.2 临床情景设置 设置以应急情况或并发症为主线的病情变化，目的考核护士理论联系实际能力、分析能力及解决问题的能力。设置临床某某的患病情景，如患者，男，72 岁，反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴气急10年，双下肢水肿1年，以“COPD、Ⅱ型呼吸衰竭”入院，患者入院后经过抗炎、解痉、平喘治疗后，气急好转，水肿明显减轻，继以持续低流量吸氧2L／min，今上午在上厕所过程中突发气急加重，即予端坐位休息，面色紫绀在休息和吸氧后未缓解，你认为可能发生了什么？还要收集哪些资料？有哪些护理问题和护理措施？通过这样的考核，使护士能够将理论知识与实践结合起来，促进评判性思维能力和临床解决问题能力的提高。

1.4.4.3 操作考核项目提问 针对可能发生的操作风险和注意事项进行提问。如抽考到吸氧操作，可就吸氧的注意事项、氧疗副作用、氧中毒的临床表现等进行提问，使护士在临床护理中牢记护理安全，规避护理风险。

1.4.5 反馈 所有考核结束后，监考者按评分标准评分，反馈时营造轻松的气氛，被考护士先自评，监考者对被考护士进行反馈，先肯定被考护士做得好的一面，再指出欠缺的地方及存在问题，并提出建议，提供努力方向。同时在交流中向被考护士强调，每次考核均是被考护士和监考者一次再学习及共同提高的过程。

2 结 果

采用自制问卷调查护士对该考核方法的认同性，随机抽查150 人，其中工作2 年、3～5 年、＞6年各50人，临床护士一致认同这种考核方法能很好地评价临床护士的评估和干预能力、评判性思维能力、知识综合能力、患者教育能力、交流能力、人际关系能力，能评估护士管理病房环境的能力，但不能评估绩效管理、物资人力管理的能力，同时较难评估护士的领导能力。总之，除了领导能力外，该方法能够评估邵逸夫医院提倡的护士八大核心能力［3］中的六大能力，部分评估到护士的管理能力。

3 体 会

床边综合能力考核全过程是护士沟通能力、评估能力、临床实际操作能力、理论知识的综合应用和对患者情景问题的分析、判断能力的真实展现，涵盖了真实案例情景教学，因此，这样的综合考核对被考护士来说是一次自我提高的训练，促进整体素质和综合能力的提升，这与周燕华和金向英［4］研究的情景教学法能促进护士综合能力的提升结果相一致。同时，床边综合能力考核是对临床护士护理工作的全面考察，包括对患者病情的全面了解和评估、护理程序的应用、患者教育、操作技能、病房环境管理、与患者及家属的沟通等，因此是护理管理者和教育者对临床护士综合能力的一种全面、客观评价的手段，即通过考核，使护士长能全面了解本科室护士的综合能力状况，为进一步的培训和指导提供方向；行为学习理论强调对新行为正性和即刻的强化反馈可以促进该行为的再发生，一般来说，强化越接近行为发生，影响行为改变的潜在效果就越大［5］。考核结束后的反馈，为被考护士指出了努力方向与行为要求，使被考护士在认知上对该新行为产生认同，并与新行为建立联系，使行为再次发生，从护士的调查反馈显示，临床护士认为床边综合能力考核过程中监考者对被考护士各方面表现所做的即时反馈，这对护士良好的思维、行为习惯，积极的工作态度的形成具有重要意义。

［1］陈玉枝.护理人员应具备的专业核心能力［J］.护理杂志，2010，57（5 ）：12-17.

［2］Paulette B，Elizabeth CP.Competency development in New Registered Nurse Graduates：Closing the Gap Between Education and Practice［J］.Continuing Education in Nursing，2008，39（2）：67-73.

［3］陈肖敏，童彬，徐欣，等.手术室专业护士核心能力架构的理论基础和模型拟定［J］.护理与康复，2012，11（8）：775-776.

［4］周燕华，金向英.情景教学法在提高轮转护士急救能力中的实践［J］.护理与康复，2008，7（10）：784-785.

［5］Alspach，JoAnn G.The Educational process in Nursing Staff Development［M］.Marylland：Mosby-Year Book，Inc，1995：62.