低位直肠癌低位前切除自闭性回肠保护性造口术患者的造口护理

柳晶晶，俞剑敏，潘慧芳

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，75%的直肠癌为低位直肠癌［1］。低位直肠癌采用低位前切除术（又称保肛术），远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，术后易发生吻合口瘘［2］。保护性肠造口能降低吻合口瘘发生，但是常规造口（回肠或横结肠端式或袢式造口）面临的造口脱垂、回缩、出血、感染、坏死、狭窄、梗阻、旁疝以及周围皮炎等问题，不仅给患者带来痛苦，也给造口护理带来了不便，同时，保护性造口再次回纳手术也可能发生一系列并发症甚至死亡。新型自闭性回肠保护性造口［3］，不仅有效保护了吻合口，而且大大减少造口相关并发症，避免了二次回纳手术，更方便造口护理。2009年12月至2012年12月，本院肛肠外科对117例低位直肠癌患者实施低位前切除自闭性回肠保护性造口术，现将术后造口护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组117例，男81例，女36例；年龄22～91岁，平均59岁；经内镜和病理学检查，诊断为中低位直肠癌，肿瘤下界距肛缘5～8cm；TNM 分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期55例，Ⅳ期17例；腺癌106例，黏液腺癌11例；术前行新辅助放化疗47例。

1.2 自闭性回肠保护性造口术方法 低位前切除吻合完成后，把直线闭合器（TL60，Ethicon）预先拔除一排钉子，在末端回肠近回盲部附近钉闭肠腔。距钉闭线10cm 处对回肠用3-0Dexon 线在系膜缘缝一荷包，然后切开肠壁，向近端肠管方向插入1根麻醉用7号气管导管，收紧荷包线并作结。经气管导管的气囊连接管阀门向气囊注水8～10ml，以注水后的气囊不压迫肠壁使之变苍白为度。气囊连接管根部打结3次后剪去阀门。气囊连接管离开气管导管主管处斜向剪去主管后半截，然后挑选右下腹壁最适合粘贴造口袋的区域中心戳孔引出气管导管，围绕导管的肠壁浆膜和壁层腹膜之间用3-0Dexon 线前后左右各缝合1针。取长约3cm 乳胶管，用手术刀片在其纵轴中央刺一缝隙，经此缝隙套入已经引出腹壁的气管导管尾部，直到贴近皮肤，用以固定导管。手术结束关腹后用粘贴式造口袋。

1.3 结果 钉闭肠腔自动开放（肛门恢复排便）的成功率为100%。肛门恢复排便的时间，即吻合口的保护期平均为29（12～75）d。造口导管拔除后造口均自动闭合，闭合时间平均为拔管后12（7～30）d。1例女性患者在造口愈合2个月后，接受化疗期间造口部位发生腹壁脓肿，经应用抗生素、脓肿引流和暂时性回肠造口后治愈，1例患者发生造口周围溃疡、2例患者发生造口周围肉芽肿，均对症处理后症状渐缓解；113例患者未发生与吻合口漏有关的并发症。

2 护 理

2.1 饮食护理 自闭性回肠保护性造口排泄通道是麻醉使用的气管导管，为非弹性良好的肠管，排泄物的性状可能会影响到排便过程，所以加强患者饮食护理比常规肠造口更为重要。造口排气、排便前禁食，行完全胃肠外营养支持，注意观察患者生命体征及肠鸣音情况。一般3～7d左右造口开始排气及排出少量胆汁样粪液（可以观察到造口袋明显鼓起或有墨绿色粪液流出），表明患者肠蠕动恢复，可以开始进水、饮料、牛奶、果汁等，进食流质饮食2d患者无腹痛、腹胀等不适症状开始进食半流质。由于食物残渣可能会堵塞造口导管，引起腹胀、腹痛等肠梗阻症状，因此在拔除造口导管前要进食无渣食物，奶类、蛋类［4］、糕饼、粥、软饭、面条、粉丝、豆腐、鸡泥、鱼泥、肉泥、虾仁泥、果汁等都是营养丰富的无渣饮食，一般肛门排气排便后视情拔除造口导管，拔管后仍进食无渣食物，1周后慢慢过渡到普食。进食期间观察造口排气排便情况和患者生命体征，注意有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，如出现造口排气排便减少或停止，同时患者出现呕吐、腹胀、腹痛、腹部膨隆等情况，首先考虑造口导管梗阻，及时检查导管有无食物残渣堵塞，可以用硬质导尿管或吸痰管插入气管导管，注入等渗盐水检查是否导管堵塞，必要时全腹部CT 扫描明确梗阻部位，若为食物残渣堵塞气管导管且无法把管腔内食物清除干净，可以考虑重新更换气管导管。本组均在术后2～8d恢复肠蠕动，开始进食，其中9例由于饮食不当出现腹胀、腹痛，检查发现气管导管食物残渣堵塞，6例分别插入导尿管或吸痰管反复等渗盐水冲洗后梗阻解除，3例重新更换气管导管。

2.2 造口导管护理 插入肠腔内的气管导管因充水气囊作用，可防止导管脱出，导管末端连着的气囊连接管（打3个小结）与充水气囊相通，禁止剪断，以免气囊内的水流出，使气管导管随着肠蠕动自动脱出；留在皮肤外的气管导管套入乳胶管，可防止导管缩回腹腔，在放置或更换造口袋时，造口袋底盘卡在乳胶管下面，使造口袋底盘直接与皮肤接触，以防粪水渗漏致造口周围皮炎，乳胶管固定的松紧程度适中，固定太紧容易压迫皮肤致局部皮肤缺血坏死，表现为患者造口周围疼痛明显，固定太松会导致导管松动，也会刺激造口引起疼痛；发现导管脱出，及时报告医生，在安全的情况下考虑更换气管导管；如果肛门恢复排气排便，同时经造口排气排便减少，表示造口保护期结束，准备拔除造口导管时，先剪断气囊连接管放水，慢慢拔除导管，造口处皮肤可自行愈合。本组2例患者造口导管自行脱出，其中1例为气囊漏水，1例为肠蠕动剧烈、气囊充水不足所致，均安全顺利更换导管，未出现严重后果；所有患者在出院后平均16（9～35）d左右，门诊复查时拔除造口导管，拔管后造口均自动闭合。

2.3 造口袋的安装和维护 气管导管的口径和造口袋开口大小几乎差不多，因此造口黏贴造口袋时，造口袋底盘开口不用修剪，安装时造口袋底盘卡在乳胶管下面。告知患者备3～4个造口袋，使用过的造口袋用清水洗净、晾干备用，但不宜长期应用，底盘使用时间最好不要超过7d；按照标准化造口管理教会患者及家属造口护理方法［5］。本组患者出院时均能自我管理造口。

2.4 造口并发症的护理 自闭性造口与常规造口相比创伤小、并发症少，本组发生造口部位腹壁脓肿1 例、造口周围溃疡1 例、造口周围肉芽肿2例。1例女性患者在造口愈合2个月后，接受化疗期间发生造口部位腹壁脓肿，经应用抗生素、脓肿引流和暂时性回肠造口后治愈。1例合并糖尿病男性患者术后5d诉造口处疼痛，检查发现乳胶管卡压处皮肤坏死，溃疡形成，去除乳胶管及造口袋，造口导管尾部直接接食品袋，暴露溃疡，局部使用溃疡粉，保持局部干燥，经上述处理2周后溃疡愈合。2例出现造口周围肉芽肿，分析原因可能是气囊充水不足导致造口周围肠液渗漏刺激或乳胶管固定过松、造口导管松动，引起造口周围肉芽组织增生，1 例反复多次修剪肉芽肿后愈合，1 例局部麻醉下切除多余肉芽组织，经处理创面愈合。2.5 出院指导 向患者及家属反复强调未拔除造口导管前进无渣饮食的重要性，以避免造成导管阻塞，引发肠梗阻；指导患者正确更换造口袋及造口护理方法；适当体力劳动，避免剧烈活动，防止造口导管脱出；出院1周后门诊复查，了解疾病恢复情况及确定下一步治疗方案；肛门恢复排气排便，同时造口排出突然减少，表示闭合的肠腔再通，及时到医院门诊复查，拔除造口导管；如有异常情况随时就诊。

3 小 结

自闭性回肠保护性造口是一种新型保护性造口，最大优点是造口在拔管后可自行愈合，避免了二次回纳手术，同时该造口同传统常规保护性造口相比，腹壁创伤小，大大降低和避免了常见造口相关并发症的发生率。术后造口护理重点为做好饮食护理，重视造口导管护理，正确实施造口袋的安装和维护，同时做好造口并发症观察及护理，重视出院指导，使患者出院后规范进行造口护理，以促进康复。

［1］陈亚萍，谢玲女，汪和美，等.低位直肠癌根治术加保护性回肠造口的护理体会［J］.护士进修 杂 志，2009，24（17）：1952-1954.

［2］沈明娟.直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理［J］.护理与康复，2012，11（9）：847—848.

［3］徐加鹤，周喜乐，王金海，等.保护性肠造口自闭可行性研究［J］.中国实用外科杂志，2012，32（12）：1040—1042.

［4］李建斌，叶锋，宋金生.自闭性插管造口术在直肠癌保肛术中的应用［J］.中国中西医结合外科杂志，2012，18（6）：622—623.

［5］项伟岚，鲜雪梅.肠造口标准化术前管理的实施［J］.护理与康复，2012，11（9）：871—873.