口咽部及胃肠营养护理对呼吸机相关性肺炎的预防

李云阳 赵兰菊 徐翠莲

(宁夏医科大学总院ICU 宁夏银川 750004)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见并发症之一，以其“三高”即高发生率、高病死率、高花费著称，是临床和医院感染工作者关注的焦点。通常认为以口咽部和胃受污染分泌物的误吸入肺被认为是VAP发生的重要机制。因此，加强口咽部及胃肠营养护理，对阻断该途径在预防VAP中起着重要的作用。我院ICU科2010年1月～2011年12月收治的98例机械通气患者，采用口咽部合并胃肠营养护理，有效降低了VAP的发生率，取得良好效果。

1 临床资料

选取入住我院ICU并行机械通气的患者共98例(入院时即患原发肺炎者除外)，其中男89例，女9例;年龄18～75岁，平均60岁。基础疾病包括:多发伤30例，急性心肌梗死心肺复苏3例，重度颅脑损伤28例，慢性阻塞性肺疾病12例，脑血管意外22例。其他3例(重症胰腺炎l例、药物中毒2例)。病例标准:建立人工气道，进行机械通气;机械通气时间＞72h;尽早给予肠内营养;在机械通气开始24 h内进行相关的护理措施。符合上述4条标准的患者纳入本研究。病例排除标准:机械通气72h内拔管撤机或死亡。

2 护理

2.1 口咽部护理 常规口腔护理，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液擦洗颊部、牙齿、牙面、舌下、腭部，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。对口咽部分泌物多、呕吐后或损伤后出血积聚的患者进行呋喃西林、过氧化氢口腔冲洗。另外，及时清除口咽部分泌物非常重要。应用可冲洗气管导管，间断或持续吸引气囊上方分泌物。口腔护理和冲洗前气管插管气囊要充满气体，操作过程中要注意观察口腔黏膜情况及患者的病情变化，尤其是呼吸和血氧饱和度的变化。

2.2 胃肠营养护理 采用常规的方法留置鼻胃管，使用普通带帽硅胶胃管(Frl6)或者使用易变曲小口径(直径为3 mm)的胃管，给予肠内营养制剂，采用恒速泵持续滴入方式进行。以较稀浓度、小剂量、低流速开始，并根据患者耐受程度调整剂量，滴速一般为50～100mL/h，使用加温棒持续加热。鼻饲前应先吸痰并检查胃管是否在胃内，胃内有无潴留，在发现患者胃潴留量＞150 mL或腹部肠鸣音消失时，应暂停鼻饲，适当延长间隔时间。鼻饲后30分钟内不宜行翻身、叩背、吸痰等操作。另外，鼻饲开始至结束后1～2h一直取患者半卧位，抬高床头30°～45°，床尾抬高15°～20°。其余护理管理如病房管理、防止交叉感染、呼吸机管路系统的管理和消毒、呼吸道的湿化、清除气道分泌物以及心理支持等。

2011年1～12月采用以上口咽部和胃肠营养护理的患者共98例，发生 VAP28例，其发生率为28.5%，其中死亡4例，占15%。均有明显降低。

3 讨论

本组98例机械通气患者均留置气管导管削弱了咽下反射及上呼吸道的过滤防御机能，口咽部定植菌在气管导管中易被带至气管，声门下的分泌物很容易通过气囊周围的裂隙流入使患者口咽部抵抗力下降、清除功能降低，增加了细菌定植感染机会。口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道，可造成口咽部细菌下移而增加VAP发生率，因此，加强机械通气患者的口咽部卫生评估和护理是预防VAP的必要措施之一［1］。另外，口咽部分泌物积聚在声门与气囊之间，随着患者的呼吸一过性气囊压力下降和体位改变等使分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道［2］。如不及时吸出分泌物，不能保持口咽部清洁，则气管造口易受污染，加强口咽部吸痰可能有利于减少肺吸入的发生。临床上医护人员对机械通气患者往往更多的是从气管吸痰而不注意从口咽部吸痰，这一点应引起临床的高度重视［3］。自2010年以来我科应用可冲洗气管导管，间断或持续吸引气囊上方分泌物，也是预防VAP的有效措施。

尽早经鼻胃管进行肠内营养的同时也增加了胃内容物的反流和误吸的风险，胃内容物的反流和误吸是VAP发生的重要原因。机械通气的患者存在多种促使反流的因素，如插管本身可抑制吞咽活动，削弱食管对反流胃内容物的清除功能;气管导管气囊压迫食管上段括约肌，从而削弱其防止食管咽反流的功能，鼻胃管的存在影响食管下段括约肌的关闭，导致胃食管反流和吸入［4］。本组98例患者均采用恒速泵持续滴入方式进行。使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收时间，防止胃潴留，同时避免鼻饲速度过快，引起大量胃残留、肠功能降低和胃排空延迟等所致的误吸;使用加温棒持续加热，避免冷刺激致胃痉挛造成的呕吐。泵注法鼻饲形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，当胃管阻塞成胃内压增高时，输液泵能提供及时报警，提示要排除阻塞或减少泵注量，防止胃内压一过性增高而致胃内容物返流，并保证胃肠内营养的持续性。因此应该加强留置胃管鼻饲患者的护理，减少误吸的发生，也是预防VAP措施之一。多数研究认为平卧位胃肠营养患者较半卧位胃液返流增加，30～45°半卧位可使胃液返流口咽部细菌定植和误吸减少，降低了VAP发生的危险性。本组在鼻饲前后1～2 h采用半卧位，不但有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，利于胃内容物排空和食物消化，有效减少或避免返流与误吸。

VAP是一种严重且常见的院内感染，不易管理与控制，因为临床医生在抗生素选用的问题上有时还处于两难境地。只有提高全体医护人员的预防意识，采用综合防治措施，才是控制VAP的最佳策略。而提高护理技术水平是切实可行的重要手段。加强口咽部护理、加强胃肠营养及管理、预防误吸等基础护理都是十分重要的，只有这样才能降低VAP的发生率，提危重患者的抢救成功率。

［1］牛雅君，李东梅，徐淑凤.阻断胃-肺途径对呼吸机相关性肺炎预防作用的研究［J］.护理研究，2008，22(9):2351

［2］陈 婷.呼吸机相关性肺炎［J］.国外医学呼吸系统分册，2002，22(6):321

［3］张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.呼吸机相关性肺炎-胃肺感染路径的前瞻性研究［J］.中华烧伤杂志，2004，20(1):20

［4］陈 妮，程 云，孙晓春.半坐卧位和仰卧位对机械通气相关性肺炎影响的研究进展［J］.护理学杂志，2008，23(19):78