中心静脉置管的术后护理

唐艳青 钱 茜 王 慧

(安徽省合肥市第二人民医院重症监护室 安徽合肥 230011)

经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。因其不仅是一条畅通的静脉通道成为大量快速输液、输入浓度高、刺激性强的药物以及胃肠外营养的最佳选择，更重要的是可直接测量中心静脉压。中心静脉置管在患者应用十分广泛。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作更为严格，在穿刺过程中及导管的维护过程中操作及护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出、裂断等并发症。

1 临床资料

2008年3月～2012年8月，我院ICU共行中心静脉置管300例，最大年龄98岁，最小年龄21岁。置管时间最长为90天，最短为7天。置管期间除发生3例因导管堵塞后无法再通拔除导管，10例患者拔除导管取培养，其余均未有导管的不良事件发生。

2 术后护理

2.1 空气栓塞的护理 空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定时巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。

2.2 导管的护理

2.2.1 妥善固定。①昏迷患者主张穿宽松低领开襟衣服。②防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处［1］，在搬运患者或每次翻身前应妥善固定管道，防止扭曲、打折、脱落等现象发生。更换贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。防止导管滑出。妥善固定导管，及时更换无菌敷贴，各连接处必须牢固。对烦躁不安或意识障碍患者，更应加强护理，适当约束肢体，防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时，见顺畅血液回流后才输液。

2.2.2 保持管道通畅。①不在中心静脉处输血制品，避免血液凝集，防止血栓形成;抽血标本后立即用生理盐水冲管，再连接所需输注的液体。加强责任心，密切观察并保持导管通畅，输液不畅时，注意观察导管是否打折、受压、弯曲或位置不适合。液体输完后及时用肝素稀释液正压封管(肝素稀释液为每毫升生理盐水含肝素100U)，接肝素帽。正压封管即先将针头退至仅剩针尖时，推注5～10mL封管液剩1mL后，一边推一边完全拔出针头，保证导管里全部都是封管液，而不是血液［2］。每次输液前也用肝素稀释液冲洗导管，封管要紧密［1］，然后用无菌纱布包裹固定或3M敷料包裹固定。黄文霞［3］报道用肝素稀释液封管引起变态反应1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②如果出现输液不畅，要注意观察管道是否有折曲、脱出血管外等此时应用5mL注射器抽吸回血或变动导管的位置，不宜用力推注液体，如确定在血管内而抽吸无回血时，可用尿激酶20 000U加生理盐水20mL缓慢注入导管内，待栓子溶解后再输液。也可用上述肝素稀释液缓慢注入导管内，同时尽可能往外吸，待栓子溶解后再输液，以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。如疑或确定导管脱出血管外等即将导管拔出，严禁重新插入脱出体外的导管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管。

2.2.3 防止感染。①局部感染多因操作时消毒不严格和术后管理不当所引起。导管留置时间长短也与感染发生有密切关系。为了防止感染的发生，除应严格遵循无菌操作外，护理穿刺部位时，要注意消毒双手，局部以碘伏棉球消毒，面积10cm×10cm，待干2min，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明穿刺时间和更换时间。穿刺部位一旦被污染及时更换。封管液24h更换1次，输液装置24h更换1次。导管留置时间应尽量缩短，拔管后用无菌纱布按压穿刺点，消毒后用无菌纱布包裹3d［4］。②配静脉高营养时要做到绝对无菌，输液时要常规消毒肝素帽。③如出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁寒战等症状，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养，确诊导管内感染者，原则上应拔管，也可先用抗生素经导管给药，若感染控制住可免除拔管。④留管部位应2～3天消毒更换敷料1次，如穿刺部位有血性渗出、分泌物过多及敷贴由于出汗等原因造成松开、卷曲等情况要随时更换，更换时要观察局部皮肤有无红肿热痛等感染。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏，因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关［5］。

2.2.4 术后高血糖的观察与护理。为了预防这一并发症，在护理中应注意:输入营养液的速度不宜过快，在输入高渗液时应及时给予低渗液体如低渗盐水，并静滴胰岛素。严格监测血糖、尿糖水平，逐步调节输液速度。

［1］施 雁.静脉穿刺置管术临床应用级护理［J］.护理学杂志，1997，12(4):238

［2］龚晓琪，黄淑萍，陈 蓉.锁骨下静脉穿刺置管术并发症原因及对策［J］.华北煤炭医学院学报，2005，7(5):633

［3］黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例［J］.实用护理杂志，1998，14(5):261

［4］哈梅芬，徐淑芬.锁骨下静脉穿刺长期置管的护理［J］.宁夏医学学院学报，2000，22(3):230

［5］张淋西.中央静脉插管感染的发病机制及预防［J］.国外医学·护理学分册，1997，16(1):25