分叉交锁髓内钉治疗肱骨干骨折42例临床分析

崔钧忠 李益军 何 辉

(江苏省启东市第二人民医院骨科 江苏启东 226241)

肱骨干骨折约占全身骨折的1.31%。临床常采用钢板内固定，可以达到坚强的固定，利于患肢早期功能锻炼，促进骨折早期愈合。但每种手术方法均存在优点及不足，如软组织损伤、桡神经损伤、固定长度有限，骨质疏松患者不易固定，对复杂骨折固定不理想及钢板应力遮挡都在一定程度上限制钢板内固定的发展。我院2004年1月～2010年1月应用分叉交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折42例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者42例，男24例，女14例，平均年龄34.2岁(20～71岁)。交通事故31例，跌伤8例，机器绞伤3例;新鲜骨折40例，陈旧骨折骨不连2例。骨折类型:根据AO/ASIF分类［1］:A型11例，B型23例，C型8例。闭合骨折32例，开放骨折10例。26例采用顺行髓内钉固定，16例采用逆行钉固定。

1.2 手术方法 本组42例均采用国产分叉交锁髓内钉;新鲜闭合骨折均闭合复位，12例开放及陈旧性骨折切开复位。给予患者臂丛麻醉，取健侧卧位，C臂机引导手术。①顺行髓内钉:肩峰至肱骨大结节顶端斜行切口3～4cm，切开三角肌、肩袖，自肱骨大结节沟内侧0.5cm处开孔、扩髓，骨折复位，导钉引入通过骨折端至远段髓腔，软锉扩髓，插入髓内钉至鹰嘴窝上2cm处，钉尾埋入肱骨上端骨皮质内0.5cm，防止撞肩现象的发生。退出导钉，插入内芯，拧紧螺栓，完成远端自锁，然后近端瞄准器锁钉。②逆行髓内钉:取鹰嘴尖端向近侧延伸切口约4～6cm，切开肱三头肌，在鹰嘴窝上缘2cm处开孔，引入导钉，以后操作如顺行钉固定。术后3日即可行患肩、肘关节主、被动活动和相关肌群收缩锻炼。

2 结果

本组42例获随访4～20个月，平均8个月;36例于术后3～5周内肩肘关节功能恢复正常，其余6例肩关节外展轻度受限，3个月后基本恢复正常。X线随访:40例术后6～8周显示骨折端明显骨痂形成，至12～16周基本骨性愈合;2例延迟愈合，至7～8个月才骨性愈合。

3 讨论

严格掌握手术适应证是手术成功的保证。肱骨中上段骨折如果骨折线延伸至肱骨头附近或中下段骨折骨折线延伸至鹰嘴窝上缘5cm处均应行钢板内固定，否则极易形成医源性骨折、内固定不稳等。

手术操作的技巧是手术成功的关键。①切口选择导致医源性骨折的原因在于进钉点开口位置不准确、髓内钉插入方向不准确及扩髓时使用暴力等［2］。故在选择切口时，尽可能使开口位置与髓腔在同一直线上，否则髓内钉打入时有较大困难，可能会导致医源性骨折，同时还可能产生成角畸形。而对于逆行髓内钉，如果开口位置与髓腔不在同一直线上，扩髓时可能使前方皮质变薄，甚至造成缺损。在扩髓及打入髓内钉时，为了使扩髓器同髓腔在一条直线上，应尽可能屈曲肘关节;切口不应太小，且尽可能贴近鹰嘴窝的上缘。②扩髓技术:肱骨髓内钉手术时，除肱骨髓腔比较宽大外，均建议使用扩髓技术。扩髓时，先用最小号的扩髓器，逐渐扩大髓腔。如果髓内钉插入时阻力仍较大，则说明扩髓不充分，需再次扩髓。一般认为，手动插入肱骨髓内钉而不应用锤子打入，后者容易导致髓内钉弯曲及医源性骨折。当然，过度扩髓可能会导致节段性骨坏死、骨不连及感染。③肩袖的保护:由于肩袖容易受损且肩峰下的空间较小，如果髓内钉或锁钉突出于肩峰下间隙中，极有可能产生肩关节撞击征，只有取出髓内钉才能解决，顺行插入髓内钉一定要过骨皮质0.5cm。

肱骨分叉交锁髓内钉属于动力型髓内钉，其近端使用一个锁钉，远端是有弹性的分叉自锁钉，既有较坚强的固定作用，又避免应力遮挡，为骨折愈合创造了条件。王海强等［3］认为髓内钉治疗肱骨骨折、骨不连较钢板优越，创作小，固定确实，功能恢复满意，对促进骨愈合疗效可靠。本组42例除2例延迟愈合外余40例12～16周骨性愈合。分叉自锁去除了常规交锁的繁杂操作，其坚强-动态固定的有机结合有利于促进骨痂生长，局部显露较少，减少了血供破坏和重要结构损伤的可能性。

随着医学的发展，人们对肱骨干骨折的认识在加深，对于治疗的要求和标准也在提高，虽然肱骨干发生重叠、成角、旋转等畸形使节愈合有时也不会构成严重功能障碍，但在治疗上应遵循其它骨折一样的原则，仍需争取早期较好的复位和早期的功能锻炼。随着分叉髓内钉在临床广泛使用，它具有其它治疗方法不可比拟的优越性，它作为肱骨干骨折治疗的可行性内固定物，已逐渐被接受以。

［1］M.E.Müiier.M.Allgower R.Schneider.H.Willenegger.骨折内固定［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1995.88-89

［2］Flinkkila T，Hyvonen P，Siira P，et al.recovery of shoulder joint function after humeral shaft fracture:a comparative study between antegrade intramedullary nailing and plate fixation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124:537

［3］王海强，刘 建，韩一生，等.肱骨交锁髓内钉治疗肱骨骨折术后骨不连［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(7):507