严重多发伤160例整体化急救策略的护理配合

牟宝华，叶志弘，马卫星，朱 东，祝志梅，向 辉，戴亚琴

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.中国医科大学绍兴医院，浙江绍兴 312030）

多发伤是指在同一致病因素下，使伤者遭受两个及以上解剖部位或脏器损伤，并且至少一处损伤危及生命或合并休克［1，2］。多发伤患者伴创伤性失 血 性 休 克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）具有病情重、变化快、易漏诊、死亡率高等特点，如何提高救治成功率是临床亟需解决的问题。多发伤整体化急救策略，或称为标准化模式，是指由急诊医学、危重病学、外科学等多学科组成的医疗团队，对多发伤患者进行诊断、抢救、复苏、手术、监护 等 全 程 整 体 化 干 预［1，3，4］。在 整 体 化 急 救过程中，急诊专科护士发挥应有的护理角色功能，实施及时有效的护理配合对救治成功至关重要。2010年6月至2012年12月，本院急诊科应用整体化急救策略对160例多发伤患者实施救治，现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组160例，男113例，女47例；年龄18～79岁，平均年龄（45.4±10.6）岁；致伤原因：车祸伤81例，刀刺伤54例，挤压伤13例，坠落伤9 例，重物砸伤3 例；外伤合并失血性休克119例，急性呼吸窘迫综合征17例，血气胸43例，颅脑损伤86例，主动脉夹层2例，心脏破裂1例，腹部损伤79例，骨折105例，泌尿系损伤46例；损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）［5］8～75分，平均（14.2±4.8）分。

1.2 整体化急救策略 由急诊科、EICU、ICU、普外科、神经外科、骨科等学科的科主任和诊疗组长组成“多发伤救治小组”，负责多发伤患者整体化救治过程的决策与实施，包括急诊复苏抢救、急诊损伤控制性手术（DCS）及确定性手术方案、术后重症监护治疗方案、组织全院或专科会诊以及外请专家会诊等［4］。急诊科护士长或责任组长与当班3名护士组成抢救小组，给予积极的护理配合，承担救护者、信使者、管理者等角色，护士长或责任组长负责向上级汇报、组织专科会诊、对外联络和转运患者等；1名护士负责与院前急救人员进行患者伤情交接、患者登记、初次评估和床旁检查；1名护士负责救治处置、术前准备、病情观察和抢救记录；1名护士负责危重患者检查护送、转科交接及收费工作，并负责补充药品，保证急诊手术间和抢救室物品及吸引器、气管插管箱、除颤仪、呼吸机等设备完好。

1.3 结果 经整体化急救干预，非手术治疗26例，行急诊损伤控制性手术及确定性手术134例。抢救成功139 例（86.9%），死亡21 例（13.1%），死因为不可逆转的失血性休克、心脏破裂、血气胸和严重颅脑损伤等。

2 护理配合

2.1 初步救治配合 在接到120指令后、患者到达急诊室前，立即呼叫多发伤救治小组人员到位，准备好绿色通道、抢救单元、复苏设备和急诊手术间等。患者入急诊室后即进入抢救绿色通道，急诊护士分工履行各自职责，与院前急救人员交接伤情，根据患者伤情摆放合适体位，去除衣物，清理呼吸道异物，必要时放置口咽通气管或气管插管，吸氧，开通静脉、快速补液、采血样，连接抢救设备，配合医生行诊断性穿刺、灌洗或辅助检查，同时完成伤情的初步评估。注意保暖并保护患者隐私，给昏迷或“三无（无身份来源、无家属陪护、无支付能力）患者”妥善保管其个人财物，及早与家属联系沟通。

2.2 准确评估患者 多发伤患者病情变化快，护理评估宜动态、重复，及时掌握病情变化，帮助医生杜绝误诊和漏诊，初次伤情评估要快速准确，在整体化救治干预后进行再次伤情评估，要做到全面细致。

2.2.1 初次伤情评估 患者入院即进行初次伤情评估，用生理学评价方法为主，以迅速准确为评估基本要求。采用CRAMS（循环Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdomen and thorax、运动Motor和语言Speak）评分法对伤情进行评估，并及时作好评估记录［4，5］。本组160 例患者初次伤情评估，CRAMS＜7分113例、≥7分47例。

2.2.2 再次伤情评估 实施抢救后1h内和急诊手术前，及时配合医生完成伤情再次评估，利用综合评价方法，兼顾解剖学与生理学两方面，以全面细致作为评估基本要求。采用ISS对受伤部位进行严重程度评价，并结合监护数据和实验室检查结果进行预后估计。本组按致伤部位统计，2处伤15例、3处伤62例、4处伤51例、≥5处伤32例；按ISS评分8～75分，平均（14.2±4.8）分；160例患者入院时PaO2平均（84.72±4.53）mmHg，入院后1h（88.62±2.98）mmHg，Hb 入院时平均（95.68±13.58）g／L，入院后1h（87.96±10.46）g／L，24h后上升至（110.76±20.07）g／L。

2.3 伤情应急护理配合

2.3.1 呼吸和循环支持 保持呼吸道通畅，吸氧流量充足，必要时气管插管（或切开）呼吸机支持通气；迅速建立静脉通路，行静脉留置针或深静脉置管，常规建立两路及以上静脉通路，及时补液、输血，补充血容量，必要时加压输注，遵医嘱迅速、准确应用各类急救药品，口头医嘱必须向医生复述1遍，确认无误后方可执行，事后及时补记录，各种急救药物的空瓶（袋）、输液袋、输血袋等用后集中放置于抢救车规定位置，便于稍后的查对、统计和记录。本组17 例患者入院后1h 血气分析示PaO2＜85mmHg，并出现紫绀、呼吸困难、烦躁等呼吸窘迫症状，立即行人工机械通气支持，维持PaO2＞90mmHg。

2.3.2 创伤性失血性休克的观察与护理 严重多发伤患者多伴创伤性失血性休克，严密注意监护仪上患者脉搏、血压、脉压差、呼吸等变化，当患者出现脉搏加快、脉压差变小（＜20mmHg）、收缩压下降（＜80mmHg、既往有高血压者收缩压降低20～30 mmHg）、呼吸急促（＞30 次／min）及皮肤黏膜苍白（特别是内眼睑、手掌和口唇）、皮肤湿冷、意识模糊、昏迷、少尿（＜25ml／h）等症状体征时，立即报告医生。本组119例患者出现低血压、昏迷、少尿、皮肤湿冷等休克征象，均予快速补液、扩容升压、保暖等措施，其中113例在入院后1h血压控制不佳，行伤情控制性急诊手术，另6例明显好转，血压回升。

2.3.3 合并伤观察与护理 严重多发伤患者大多伴有颅脑损伤、胸腹腔损伤、泌尿系损伤、四肢骨折、骨盆骨折等。颅脑损伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤，采用Glasgow 评分［4］评估患者病情严重程度，在观察患者意识、瞳孔、肢体功能等变化同时，注意敷料情况和有无脑脊液漏、有无硬脑膜血肿、颅内压增高和脑疝等征象［6］。对胸部受伤患者注意配合医生检查有无肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸和反常呼吸。对腹部受伤患者注意评估有无肝脾等实质脏器破裂出血，观察有无移动性浊音和腹膜刺激征，协助医生进行腹腔穿刺，有阳性指征立即配合医生急诊手术止血。对泌尿系损伤患者观察尿色、尿量及有无渗尿和外漏等。对四肢骨折伤患者立即配合医生复位固定或手术复位，骨盆骨折患者注意有无后腹膜血肿形成、脂肪栓塞等危险征兆。昏迷或老年多发伤患者，护理上要注意患者情况未平稳前不能离开，为方便操作与抢救，防止窒息、坠床等意外，对昏迷或烦躁不安患者适当束缚［7］。本组颅脑外伤合并硬脑膜血肿38例、脑疝2例，胸外伤合并血气胸22例，腹部损伤合并腹腔出血49例，骨折合并创伤性休克、出血性休克47例，均及时发现报告医生并配合处置。

2.3.4 损伤控制的护理配合 多发伤患者争取早期实施手术探查、止血、内固定、器官修补或摘除、清创等措施是救治成功的关键［4－6］。护士迅速做好患者手术与急诊手术间的准备工作，按抢救小组指令充分备好手术用品，宁多勿少。对清醒患者加强心理照顾和围手术期“牵手”服务［8］，建立其安全感和生命的信心，尽快完善患者血型、血凝、病毒抗体、心电图（ECG）等术前检查，做好记录，协助医生与患者家属沟通、知情签字。术前配合医生快速准确执行手术安全核对制度，争取抢救时间，确保患者安全；术中协助麻醉师进行生命支持，保持患者静脉及导管通路畅通，遵医嘱输血、补液，密切观察患者病情进展。本组患者行急诊手术134例，其中肝脾破裂修补术39例、脾切除术20例、颅骨损伤修补术46例、硬脑膜血肿清除术40例、骨折复位固定术105例，术后121例患者病情控制较好，生命体征平稳，13例术中抢救无效死亡。

2.4 安全转运 多发伤患者转运前须进行病情及转运安全评估，生命体征平稳时即刻转运分流。转运前通知手术室、EICU 或病房做好接受患者的各项准备；转运中配合医生做好患者病情观察，在便携式供氧和心电血压监测下，确保维持血流动力学、血氧稳定，有可控性液体复苏和升压药支持，做好患者呼吸道护理，保持各类管道通畅，确保转运安全。本组1 例颅脑外伤患者在放射科CT 检查过程中出现呼吸、心搏停止，抢救无效死亡，其余患者均安全转运至相关科室。

3 体 会

严重多发伤患者伤后1h被称为“抢救黄金时间”。整体化急救策略一方面考验医护人员娴熟的医疗技术和快速应变能力，另一方面也考验医院急救医疗设备支持力和跨学科团队合作能力［9］。做好严重多发伤患者整体化急救策略的护理配合，是保证患者存活、减少并发症的重要保障。护理配合做到“三勤”，即勤沟通、勤提醒、勤动手，做好多发伤患者的初步救治配合，准确评估患者伤情严重程度，积极实施呼吸和循环支持，加强病情及合并伤的观察与护理，完善损伤控制的护理配合，抢救过程护士与各科医生、辅助科室技术人员密切配合，做到争分夺秒，忙而有序，分工明确，准确无误执行治疗方案，是提高严重多发伤急诊抢救成功率的关键。

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