王翘楚从肝论治法治疗不寐验案举隅

严晓丽 指导 王翘楚 上海中医药大学附属市中医医院睡眠疾病研究所 （上海200071）

王翘楚教授是从医60多年，在诊治睡眠疾病方面积累了丰富的经验。他以中医基础理论“天人相应”为指导，提出“脑主神明，肝主疏泄，心主血脉”、“五脏皆有不寐”之说，其根源不离于肝，采用从肝论治法治疗失眠症［1］。本人从2006年有幸跟师，侍诊至今，眼见长期备受失眠煎熬，经王老治疗后告别疾病，恢复正常睡眠，重新投入学习、工作的患者不计其数。现择其治疗不寐医案3则介绍如下。

1 单纯不寐案 于某，女，62岁，退休。初诊：2010年2月5日。主诉：失眠数十年，加重1月余。现病史：患者长期寐差，夜寐不耐干扰。此次因长期服侍母亲过度操劳而加重，现服枣仁胶囊，入睡困难，需2～3h，夜睡1～2h，多梦、早醒，头胀，精神不振，记忆力下降，心烦，纳可，大便1～2d1行，不干。检查：舌质微红、苔薄，脉细弦。BP：118／75mmHg。SP评分：23分。中医诊断：不寐。西医诊断：失眠症。辨证：肝郁阳亢、瘀热交阻。治则：平肝解郁，清热活血安神。方药：淮小麦、葛根、煅龙骨、丹参、合欢皮各30g，川芎、钩藤、苦参、柴胡、郁金、焦山栀、白芍、赤芍、黄芩各15g，蝉衣6g，蔓荆子20g，僵蚕、天麻、石菖蒲、远志、甘草各10g。水煎服，日1剂，连服14剂，另落花安神合剂3盒，每晚睡前服2支。二诊：2010年2月26日。药后夜寐稍好转，多梦，大便日行，易心烦，尿频。2月5日方加百合30g，续服14剂，落花安神合剂30支，每晚睡前半小时服2支。三诊：2010年3月19日。夜睡6～7h，多梦，中醒1次，心情平静，头晕，夜间口干，舌质微红、苔薄微黄，BP：118／82mmhg。2月5日方去黄芩，加白蒺藜、芦根、百合各30g，续服14剂，落花安神合剂30支，每晚睡前半小时服2支。

按语 患者长期寐差，因时间较长，亦追溯不到诱因，此次因服侍母亲较劳累而加重，可见患者精神较敏感。一般来说，精神较敏感的人的特点是细心、谨慎，做事追求完美，这是他们的优点，也是他们的缺点，正因为敏感，常常不耐干扰，生活中一旦有什么起起落落，很容易影响他们的心情，睡前多思，进而影响睡眠。

此次失眠加重，既有体力上的劳累，又有精神上的疲惫。治疗上重在调畅情志安神。方中淮小麦、甘草、苦参除烦安神，开胸散结；蝉衣、僵蚕平肝息风止痉，临床亦有医师用蝉蜕单味治疗不寐［2］；天麻、钩藤熄风止痉，平抑肝阳；葛根、川芎、蔓荆子活血解肌、祛风止痛；柴胡、煅龙骨平肝潜阳，郁金、菖蒲解郁开窍安神；焦山栀、黄芩清肝经湿热，泻火除烦；赤白芍、丹参活血柔肝；合欢皮远志解郁宁心安神。全方共奏平肝解郁，清热活血安神之效。以上药味组成平肝解郁安神基本方。患者服用中药28剂后，夜寐6～7h，基本恢复正常。

2 肝郁阳亢不寐案 马某，女，27岁，商人。初诊：2009年12月11日。主诉：失眠2年。现病史：起于感冒后引起肺炎，以及看病贵、精神压力大、男友不照顾、情志不悦等多因素，现每晚服佐匹克隆半粒，好时夜睡4～5h，易惊醒，差时通宵不寐，白天头晕头胀，颈项板滞，胸闷、心烦易怒、易紧张，入睡难时身体发热，月经调，胃纳尚可，大便日行。检查：舌质红、苔薄黄微腻、脉细弦。BP：135／75mmHg。中医诊断：不寐、郁病。西医诊断：失眠症、焦虑症。辨证：肝郁阳亢、瘀热交阻。治则：平肝解郁，清热活血安神。方药：淮小麦、葛根、煅龙骨、合欢皮各30g，川芎、焦山栀、郁金、钩藤（后入）、黄芩、赤芍、白芍、苦参各15g，蝉衣6g，蔓荆子20g，柴胡、僵蚕、天麻、石菖蒲、远志、甘草各10g。水煎服，日1剂，连服14剂，另落花安神合剂3盒，每晚睡前服2支。二诊：2009年12月25日。上次就诊后又到西医院诊治，改每晚服美抒玉1粒、舒乐1粒，同时服中药，夜睡7～8h，多梦，恶心不适。颈项板滞，胸闷，舌质微红、苔薄白 ，脉细。上方去黄芩，加制半夏10g，丹参30g，续服14剂，落花安神合剂30支，每晚睡前半小时服2支。另嘱：安眠药尽量不要加，可采取递减法减药。三诊：2010年1月15日。停西药，夜寐好时7～8h，差时2～3h，多梦，心情平静，此次月经不畅，小腹刺痛，嘈杂，大便时稀。12月11日方去蔓荆子，加瓦楞子、乌贼骨、蒲公英各30g，当归10g，延胡索15g，续服14剂，落花安神合剂30支，每晚睡前半小时服2支。四诊：2010年2月26日。停中药10d，夜睡6～7h，嘈杂、小腹胀，带下可，大便1～2d1行，偏干。12月11日方去当归、延胡索，加红藤、紫花地丁各30g，续服14剂，落花安神合剂30支，每晚睡前半小时服2支。

按语 患者因财务压力及情志不悦等因素致失眠，属情志病范畴，情志病与肝有密切的关系。中医理论认为肝为刚脏，五行归木，喜条达，恶抑郁。肝主疏泄为肝功能的概括，包括疏泄气机，调畅情志，调节血脉等。人体肝脏犹如春升之气，具有条顺、畅达、疏通的特性。肝的疏泄功能异常，气机疏通和畅达受阻，则以郁结为患，郁于本经则见胸胁胀痛，乳房胀痛，少腹胀痛，在精神方面表现为心烦易躁、焦虑不安，失眠多梦等。治疗上主张“木郁达之”，即条达、舒畅之意。该患者证属肝郁阳亢、瘀热交阻，治拟平肝解郁，清热活血安神。采用平肝解郁安神基本方加减治疗，患者服用中药52剂后，逐渐递减安眠药及抗抑郁药，夜寐6～7h，夜寐基本恢复正常，再进14剂巩固疗效。

3 焦虑不寐案 沈某，女，31岁，警察。初诊日期2008年12月16日。主诉：失眠焦虑2周。病史：始于情志不悦，多思多虑。不服安眠药，一夜睡3～4h，多醒或间醒长，头晕，精神不振，心慌，心烦，紧张，焦虑，胆怯，消极思想，易哭，自信心下降，多思多虑，口干，手抖，肌肉跳，身热，兴趣下降，月经后期。胃纳可，大便尚调。检查：苔薄微黄、舌质偏红，脉细微弦。血压：110／75mmHg。中医诊断：不寐、郁病。西医诊断：失眠症、焦虑症。辨证：肝郁阳亢，瘀热交阻。治则：平肝解郁，清热活血安神。方药：淮小麦、紫丹参、葛根、芦根、合欢皮、煅龙骨、煅蛎各30g，苦参、钩藤（后入）、川芎、郁金、焦山栀、赤白芍各15g，蝉衣6g，柴胡、石菖蒲、僵蚕、天麻、远志、甘草各10g。水煎服，日1剂，连服14剂，另落花安神合剂3盒，每晚睡前服2支。二诊：2008年12月30日。患者服上药后，夜寐好转，夜睡6h左右，心情转平，精神转振，舌红苔薄，脉细。上方续进14剂巩固疗效。

按 语 焦虑是一种不愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体方面的不舒服体验。而焦虑症就是一组以焦虑症状为主要临床相的情绪障碍，包含情绪和躯体两组症状。情绪症状表现为紧张不安、提心吊胆，恐惧、害怕、忧虑。躯体症状表现为自主神经功能亢进，如心慌、气短、口干、出汗、颤抖、面色潮红等，有时还会有濒死感。按照患者的临床表现，焦虑症可分为广泛性焦虑、急性焦虑发作（又称为惊恐发作）、恐怖症（包括社交恐怖、场所恐怖、特定的恐怖）。根据该患者心慌、心烦、紧张、胆怯、易哭、口干、手抖、肌肉跳等症状，可诊断为广泛性焦虑伴失眠。患者因情志不悦，肝失疏泄，肝气升发太过，形成肝阳上亢和肝风内动的表现，如头晕、烦躁、易怒、手抖，肌肉跳等症状；肝气郁结于胸，则胸闷不畅。治拟平肝解郁，清热活血安神。采用平肝解郁安神基本方加减治疗，患者服用14剂后夜寐改善，心情转平，效果较明显。

［1］严晓丽.失眠症传统论治与从肝论治临床观察［J］.陕西中医，2012，33（2）：177－178.

［2］白 甫.蝉蜕治疗应用举隅［J］.陕西中医，2006，27（3）：356.