腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复外伤性跟骨外露23例

曹 锐，袁恭贵，周世强，冉彦夫

（重庆市万州区中医院骨2科，重庆 万州 404000）

2009年11月至2011年7月，我们用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复跟骨外露23例，取得较满意效果，现报道如下。

1 临床资料

共23例，男17例、女6例，年龄16～63岁，损伤部位为足跟后面4例、足跟跖面3例、足跟外侧16例，外伤性皮肤缺损11例、跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露7例、脊髓损伤后足跟压疮3例、糖尿病足跟溃疡2例，皮瓣面积最大为12cm×10cm、最小为6cm×5cm。均携带小隐静脉。最低旋转点为外踝上4cm。

2 治疗方法

清创：对急性外伤创面进行常规卷地毯式清创，慢性溃疡创面需彻底切除溃疡及感染创面，伴有骨髓炎应切除炎性肉芽及骨膜组织、刮除死骨，双氧水、碘伏、生理盐水交替冲洗创面。

皮瓣设计：以外踝与跟腱之中点至腘窝中点划一连线为皮瓣的轴心线，外踝上6～7 cm处为旋转点，或以多普勒血流计探查更低的腓动脉穿支为旋转点。多数学者强调将轴点放在有较大肌间隔穿支血管的部位，多为踝上5cm左右的主干动脉最远侧穿支［1］。根据受区情况设计成不同形状、大小的皮瓣。为减少蒂部卡压，蒂部应携带窄的皮条，即将皮瓣设计成彗星状。

切取皮瓣：按皮瓣设计线先切开皮瓣近端（腘窝侧）达深筋膜下，于腓肠肌内、外侧头之间找到腓肠神经及小隐静脉，此时可调整皮瓣方向将腓肠神经及小隐静脉包含在皮瓣内［2］。切开皮瓣侧方，于深筋膜下锐性剥离，随时缝合皮瓣边缘的深筋膜及皮下组织防止撕脱，按设计线切至旋转点上方。蒂部保留不小于3cm的筋膜蒂，通过明道转移至受区，尽量避免蒂部受压、扭曲或过度牵拉。

供区处理：较小创面可直接缝合，不能缝合时取中厚皮片游离移植。

3 治疗结果

22例完全成活。1例远端皮缘浅表皮肤坏死，经过换药后愈合。随访4个月～2年，皮瓣质地、弹性良好，感觉较差。术后诉足外缘皮肤麻木，随时间延长有不同程度恢复。

4 讨 论

足跟部由高能量损伤直接导致皮肤软组织缺损或跟骨骨折内固定术后皮肤坏死，感染导致跟骨、内固定物外露。以往采用足底内、外侧岛状皮瓣，小腿内侧皮瓣或游离皮瓣修复。1992年远端蒂腓肠神经血管皮瓣出现以后，由于其创伤、风险小，不破坏主要血管，使足踝部游离移植皮瓣的使用率下降了约2/3。其主要优点有腓肠神经解剖位置恒定，血供可靠，手术操作简单方便。皮瓣应用灵活可顺行、逆行转移，筋膜蒂转位方便，修复范围广，可修复小腿中段至跖骨头以近的创面。皮瓣质地、厚薄适中，修复后外观好，耐磨。

虽然此皮瓣切取成功率较高，我们认为术中仍然需要注意几个问题：①术前最好用多普勒血流计标记出旋转点（穿支），尤其是糖尿病足患者或准备切取低旋转点筋膜瓣时。②皮瓣形状确定以后，先作近端切口，注意观察腓肠神经的走行，并以此再次调整皮瓣形态及方向。切取的时候注意将深筋膜与皮下组织间断缝合以防止分离。③若创面存在较大死腔或深部感染，应携带腓肠肌肌盘进行填塞。④由于足踝部遭受过暴力损伤，瘢痕组织多，皮肤张力大，切取皮瓣时最好携带部分蒂表面皮肤一同转位，嵌于明道中缝合，以减少蒂部的压力［3］。⑤修复创面时若能够游离出受区皮神经，可将其与切断的腓肠神经近端相吻合。⑥皮瓣转移至受区缝合后常规放置引流条，保暖、“三抗”治疗。

［1］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006:676-678.

［2］任志勇.肢体组织缺损的显微修复与重建手术学［M］.军事医学科学出版社，2004：351-352.

［3］李永军，李伟标，牛淑琴.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用［J］.中国实用医药，2009，4（1）：51.