临沂地区先天性肾上腺皮质增生症新生儿的筛查与治疗

彭书新，叶 梅

(临沂市妇幼保健院，山东临沂 276000)

新生儿先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是常染色体隐性遗传病，是由于皮质激素合成过程中需要的某些酶先天性缺乏所致。新生儿CAH筛查已在国外推广应用。2009年9月～2012年5月，我们对临沂地区出生的新生儿进行了CAH筛查，现将结果报告如下。

1 筛查方法及结果

初筛对象为2009年9月～2012年5月临沂地区出生的满72 h的42万例(占同期临沂地区出生人口的98%)活产新生儿。采集其足跟末梢血，一次性滴于筛查专用滤纸片上，血滴直径约8 mm，室温下自然晾干，以塑料袋封装，4℃冰箱保存备用。用时间分辨荧光免疫分析法(DELFIA)测定滤纸血斑中17-羟孕酮(17-OHP)。对于初筛标本17-OHP水平为28～89 nmol/L者通知重采血片;17-OHP≥90 nmol/L或复查后17-OHP≥28 nmol/L者再次采足跟血片测定17-OHP，详细询问病史，行体格检查。根据临床情况检测血钾、血钠、睾酮、皮质醇、促肾上腺皮质激素以及行肾上腺B超、染色体等检查，进行确诊分型。结果共筛查出CAH患儿14例，男9例，女5例，均为足月儿，体质量2600～4200 g。确诊年龄为14～44 d，CAH发病率为1/3万。

2 确诊CAH患儿的临床特点及治疗情况

2.1 临床表现 14例患儿中4例消化道症状不明显，其余均表现出不同程度的拒乳、呕吐、腹泻等消化道症状。伴有神情倦怠，皮肤弹性差，呈轻或重度脱水表现。皮肤黏膜均表现为明显的色素沉着，以乳晕、外阴部为重。5例女性患儿均表现为阴蒂肥大、尿道下裂、大阴唇融合。8例男性患儿睾丸大小正常，其中3例阴茎稍粗大。

2.2 实验室检查 14例患儿17-OHP均升高，血钠均降低，血钾均升高。12例HCO-升高，2例HCO-正常。9例患儿做血气分析，6例表现为代谢性酸中毒，pH 7.10～7.33。12例行皮质醇测定，其中 10例降低。6例测促肾上腺皮质激素(ACTH)，其中4例升高。13例测睾酮，均升高。

2.3 辅助检查 6例肾上腺B超示双侧肾上腺增大，5例外生殖器性别难辨者染色体为46XX。

2.4 治疗情况及预后 1例确诊后即放弃治疗，其余13例均因不同程度的高钾、低钠、脱水、酸中毒、肾上腺危象收入新生儿重症监护室。给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，生理盐水静脉滴注扩容，同时静注琥珀酸氢化可的松50 mg，间隔8 h 1次，口服9α-氟氢化可的松(9α-FHC)0.1 mg/d，10% 氯化钠 10 mL/d分次加入奶中口服。病情好转，化验正常后，琥珀酸氢化可的松按每天25%减量，最后改为维持量口服15～20 mg/(m2·d)，2～3次/d。每日傍晚后服50～60%剂量以抑制觉醒时ACTH升高。13例患儿平均住院6 d。住院期间1例合并严重感染，肝功能损害放弃治疗;余12例经治疗后皮肤色素明显消退，电解质紊乱、脱水、酸中毒纠正，精神饮食正常，出院转新生儿筛查中心维持治疗。

3 讨论

CAH是常染色体隐性遗传病，系皮质激素合成过程中需要的某些酶先天性缺乏所致。因皮质醇合成不足、血液浓度降低，通过负反馈作用刺激垂体分泌ACTH增多，导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前身物质，产生一系列症状。常见酶缺陷包括-21 羟化酶、11β-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶、17α-羟化酶缺陷等，其中以21羟化酶缺陷最常见，占CAH总数的90% ～95%。据报道，CAH在新生儿中的发病率为1/16000～1/20000［1］。新生儿筛查可减少诊断延误，特别是对于出生时无明显体征的男性患儿，早期诊断能显著降低肾上腺危象的发生率及病死率。新生儿CAH筛查主要针对新生儿21-羟化酶缺乏的筛查和诊断［2］。根据21-羟化酶缺乏的程度不同可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型。本研究发现，临沂地区 CAH发病率为1/30000，所查14例患儿均表现为高钾、低钠电解质紊乱情况，应诊断为失盐型，这说明存在单纯男性化型及非典型型漏诊情况。有学者提出新生儿CAH筛查对失盐型效果好，对其它类型效果不明显［3］。筛查中要注意询问家族史，由于CAH为常染色体隐性遗传病，患者的兄弟姊妹中有可能存在其他未被发现的患者。本组CAH患儿中2例患儿为兄妹，通过筛查询问家族史，发现他们7岁的姐姐亦患本病。

分析本组病例，17-OHP是诊断21-羟化酶缺乏的可靠指标，也是判断治疗效果的重要参考指标。睾酮、皮质醇、ACTH、肾上腺B超及染色体检查对CAH的诊断有帮助意义，电解质有助于失盐型的诊断及病情判断。因皮质醇的分泌存在昼夜节律变化，上午6～8时浓度最高，午夜最低，而皮质醇的昼夜节律是由于ACTH的昼夜节律所引起的［4］，采血时应注意这一节律变化。糖皮质激素(GC)替代是治疗CAH的主要方法，GC可抑制下丘脑及垂体分泌过量促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)及ACTH，抑制肾上腺产生的过量雄激素。经典的21-羟化酶缺乏症的标准药物治疗方案包括终生使用GC。GC的维持量应该是能充分抑制雄激素、控制男性化症状、保持正常生长的最小剂量，过量的GC虽可使17-OHP处在正常水平，但可导致医源性库欣综合征［5］。本组病例GC口服维持量为15～20 mg/(m2·d)，17-OHP维持在3～30 nmol/L。在长期GC替补过程中，遇应急情况如发热、外科手术，须增加2～3倍维持量。对于CAH引起的女性外生殖器男性化改变，需要手术治疗，目前认为最佳手术时间为生后2～6个月［6］。此时手术患儿组织可塑行强，心理损伤小，手术可根据畸形的程度和体征设计方案，必要时外阴整形手术分两次进行。

总之，CAH是常染色体隐性遗传病，对家族中有本病者的孕妇应做产前诊断，在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析。孕16～20周时取羊水监测孕三醇、17-OHP等生化项目。产前诊断不仅可弥补新生儿筛查对单纯男性化型及非典型型不敏感的不足，也可为患儿争取胎内开始治疗的机会。

［1］梁雪枫，刘雪.新生儿休克早期诊断的临床探讨［J］.中国初级卫生保健，2005，19(7):87-88.

［2］顾学范.新生儿代谢性疾病筛查［M］.北京:人民卫生出版社，2004:112-118.

［3］赵钰，王利权，金杭美.先天性肾上腺皮质增生症的诊治进展［J］.中国妇幼健康研究，2008，19(2):140-142.

［4］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:2018-2027.

［5］罗小平，祝婕.先天性肾上腺皮质增生症的诊断及治疗［J］.实用儿科临床杂志，2006，21(8):510-512.

［6］丁翊君，林影，王亚娟，等.20例新生儿期先天性肾上腺皮质增生症临床分析［J］.中国新生儿科杂志，2010，25(4):216-218.