免气腹小切口腹腔镜辅助结直肠癌根治术的临床分析

余南荣 杨国华 徐厚巍 刘海鹰

我们采用免气腹腹腔镜辅助技术，应用自制塑料板悬吊腹壁，通过小切口开腹直视下与腹腔镜相结合，完成结、直肠癌手术21例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共21例，男性13例，女性8例。年龄27～78岁(平均55岁)，60岁以上9例。乙状结肠癌根治术16例，直肠癌Dixon术5例；Dukes A期2例，B期9例，C期10例。合并症有支气管哮喘、高血压、糖尿病。全部病例采用气管插管全身麻醉。

1.2 器械

自行设计了1种腹壁悬吊装置：用硬质塑料板经钻孔、切削后制成圆形、方形或长方形，大小不等，依据患者体形特征选择使用，术中置于腹腔，用特殊缝线牵拉悬吊于固定支架上，将腹壁全层提起，使腹壁与腹腔脏器之间形成间隙，为手术操作提供空间 。

1.3 手术方法

麻醉成功后常规腹部消毒铺巾，下腹正中行长约5～7 cm的切口，依次切开进腹，根据患者胖瘦高矮特征，开腹时适当缩短或延长手术切口。置入自制塑料板于腹壁下，用特制丝线从腹壁外全层穿入腹腔内经塑料板孔后再穿出腹壁外，塑料板位置及数目可根据患者个体特征而定，然后将丝线悬吊固定于专用设备支架上。可用腹腔镜亦可用手探查腹腔，多数病例仅通过这一个切口即可完成手术，少数病例因具体情况添加光源孔或辅助操作孔完成手术。具体手术操作顺序与常规开腹手术类似，严格遵守无瘤操作原则。

2 结果

所有病例成功完成手术，无手术死亡者，术后均顺利恢复。乙状结肠癌根治术手术时间为50～110 min，平均为70 min；直肠癌根治术手术时间为60～120 min，平均手术时间为90 min。乙状结肠癌术后清出肠旁边及肠系膜淋巴结 (13± 2)个 ，直肠癌为(15± 3)个。标本长度结肠癌为(20±3.5)cm，直肠癌为 (17± 2.0) cm。术后切口均愈合良好，无切口感染及吻合口瘘发生，术后患者大小便控制良好。

3 讨论

腹腔镜手术多通过制造人工CO2气腹来提供手术操作空间，但在整个手术过程中易导致腹内压增高和腹膜CO2的吸收，较长时间的 CO2高压气腹可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤滞、肾滤过率降低、脑血管扩张等生理功能紊乱[1,2]，增加了手术及麻醉的风险。特别是老年患者，因其内科合并症多，器官功能减退，麻醉与手术的风险更大。另外，气腹法腹腔镜手术有引起免疫抑制、肿瘤播散转移等存有争议的问题[3,4]。为克服气腹对人体的不良影响及诸多并发症，许多学者致力于研制和开发免气腹手术器械。免气腹腹腔镜手术因其无需腹腔充气而避免了一切气腹对人体可能造成的危害。严重心肺疾病而不能耐受腹腔镜手术的患者可以进行免气腹腹腔镜手术，扩大了腹腔镜手术适应症。

为了克服完全腹腔镜下无法"触知" 的缺点，人们探索出了手助腹腔镜技术。手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoseopie surgery，HALS)是在腹腔镜手术过程中 ，通过辅助手进行探查，牵拉组织器官，分辨血管，钝性分离组织，控制活动性出血，联合器械完成某些操作，不仅使外科医生重拾手的"第二眼睛"功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处理能力，有力增强了复杂手术的安全性。HALS仍需要依赖高压的气腹，并需要价格昂贵的专用手助装置。免气腹腹腔镜辅助手术可在开腹直视下进行，用手探查，充分发挥手的作用，且无气腹的危害。

免气腹腹腔镜辅助手术将腹腔镜手术及开腹直视下手术两者巧妙地结合起来，既无气腹带来的危害，又具有腹腔镜和直视2种情况下完成手术的优点。同时，对未掌握腹腔镜操作技能的医生可免去腔镜的学习曲线，操作更安全，更能满足腹腔镜手术及开腹手术所共同遵循的肿瘤根治原则[5]。本组结果显示，肿瘤距离标本切缘的长度和收获淋巴结的个数均达到大肠癌手术切除范围的要求，符合肿瘤根治原则的要求。由于采用免气腹技术，避免了CO2高压气腹的诸多并发症；手的牵拉可充分显露狭小的骨盆等牵拉器无法暴露之处，可用手钝性分离配合腹腔镜器械较好的完成手术游离；同时动脉血管搏动的触觉可以准确确定血管的根部，还可以触摸淋巴结，协助淋巴结的清扫；另外，若肿瘤较小且未侵及浆膜时，手伸入腹腔后可以探查定位，以保证肠段的正确切除。还可以用手迅速控制出血，确保手术顺利完成[6]。免气腹腹腔镜辅助结、直肠癌手术不需防止术中漏气，只是将气腹腹腔镜结、直肠手术取出标本的切口提前切开利用，故并不增加创伤。

目前多数免气腹技术指的是利用外力将前腹壁提起，制造手术空间后，完全利用腹腔镜手术器械或手助腹腔镜下完成手术。缺乏气腹对肠管、网膜等向四周的压力而出现肠管、网膜挡术野的现象，手术空间相对较小。我们所采用的免气腹小切口腹腔镜辅助手术，经切口直视下或腹腔镜辅助下完成，两者结合进行，术中还可根据需要用纱布垫将肠管、网膜等挡开，更好地暴露术野，手术顺利快捷，但对过于肥胖者作用有限。

免气腹腹腔镜技术是腹腔镜技术的一个重要组成部分。免气腹小切口腔镜辅助下结直肠切除术，既避免了气腹带来的危害，又结合了开腹手术与腹腔镜手术两者的优势，免去了陡峭的腹腔镜学习曲线，手术切口小，术野良好，手术时间短，术后恢复快，微创、安全、有效，是一种值得进一步探索的手术方法。

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