异位妊娠放射性介入治疗的临床研究

武警陕西省总队医院（西安710054） 刘征丽 陈玉秀 李广琪 逯 蕾 张 延

我院2010年6月至2012年6月，对16例异位妊娠患者采用输卵管介入治疗，现将观察结果报道如下。

临床资料

1 一般资料 16例早期异位妊娠患者，均经B超检查除外宫内妊娠，盆腔包块直径＜4cm，腹腔内出血估计＜300ml，血压、脉搏、血红蛋白及白细胞正常。其中，5例为间质部妊娠；11例为输卵管妊娠。妊娠包块直径＜2cm的7例；妊娠包块2cm＜直径＜4cm的9例；血 HCG＜2000IU／L的11例，HCG≥2000IU／L的5例。16例均有不规则阴道流血。患者年龄18～34岁，有前次宫外孕史并切除一侧输卵管者8例；初产妇12例，经产妇4例。

2 方 法 ①输卵管介入治疗：方法：在德国DR数字减影机透视下，采用进口的美国Cook公司生产的输卵管再通装置，将3F导管及配套的铂金导丝经宫颈、宫腔进入到输卵管后，注入非离子型造影剂3～6ml证实孕囊存在部位，拨出导丝，经导管注入20mg MTX后，拔出导管。②联合药物治疗：手术当日即开始口服米非司酮50mg／次，2次／d，连续服用3d。5d后复查血HCG最大值下降情况、B超检查妊娠包块大小及包块血供变化情况。③疗效评价：有效：血HCG降至介入前对照值的一半左右，盆腔包块缩小、或变化不大、或血供明显减少、或消失，生命体征平稳，经继续观察至3周后，血HCG最大值降至接近正常值区域后视为有效。无效：血HCG最大值未下降、或上升，B超检查盆腔包块增大、或血供丰富、或可见胚胎仍存活，或治疗过程中腹痛剧烈、腹腔内出血增多，即行开腹手术者视为无效。

3 结 果 ①经输卵管介入治疗有效者12例，有效率为75%（12／16）。有效的12例中，介入术后5d，复查血HCG最大值均有大幅度下降，妊娠包块稍有增大，但局部血供明显减少或消失，盆腔出血未见明显增多，患者腹痛除介入治疗当日加重以外，随后逐日腹痛缓解并消失。有效者血HCG最大值下降最明显的5例为输卵管间质部妊娠者，其次为输卵管妊娠包块直径小于2cm者。②介入治疗无效者4例，其无效原因均因介入手术当日，患者腹痛剧烈，经过对症解痉、镇痛等处理后仍对疼痛不能耐受者，再经复查B超妊娠包块增大明显、随时有破裂危险、且患者放弃继续观察，坚决要求开腹手术治疗的。这4例妊娠包块在介入治疗之前，其直径在3～4cm左右，偏大，经开腹手术后，术后送病理报告均为：妊娠包块肿胀、淤血、绒毛间隙出血、绒毛局部变性坏死。③副作用：患者均有不同程度的恶心，胃部不适等症状，经过对症处理后均有改善。16例患者中，未出现输卵管介入手术过程中破裂、大出血者。

讨 论

甲氨蝶呤（MTX）是滋养细胞高度敏感的化疗药物。MTX是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶。MTX作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。临床上将其应用在滋养叶细胞肿瘤化疗上，对于异位妊娠的绒毛滋养叶细胞MTX更具有高度敏感性，因而局部治疗效果可靠，副作用小，患者易于接受，该方法对于输卵管间质部及输卵管远端妊娠包块较小者是有效的。

目前国内对介入治疗异位妊娠已有很多文献报道，并已取得了很好的效果。我们经过16例临床介入治疗观察，首先认为输卵管介入治疗异位妊娠有效，特别是对于输卵管间质部妊娠者和输卵管妊娠包块直径在2cm左右者效果最佳，与血HCG最大值多少尚无明显关系，在这一点上与有些文献报道有所不同［1－2］。这可能与间质部妊娠孕囊能被导管导丝刺破，放出囊液，直接将 MTX注入绒毛间隙，起到了直接杀胚的作用有关；输卵管妊娠包块直径偏小者，经输卵管介入注入MTX后，对于膨胀性疼痛感，患者耐受能够轻一些，且破裂风险也相对较小一些；对于妊娠包块直径较大的，其本身破裂的风险就比较大，再加上介入注入造影剂及 MTX后，局部膨胀会更加严重，患者的膨胀性疼痛会自然加重，破裂风险增大，降低了医生观察病情的自信心，因而在患者的要求下均于当日行手术治疗，术后病理报告：妊娠包块肿胀、淤血、绒毛间隙出血、绒毛局部变性坏死，从这方面也更进一步证实了MTX妊娠胚胎的杀伤作用，即说明MTX介入治疗异位妊娠是有效的。总之，通过对适合介入法治疗异位妊娠病例的正确选择，可以避免对妊娠输卵管的切除。介入治疗方法微创，副作用轻，保住患者的输卵管，无论在生育功能上、心理上对患者及其亲属都是一种莫大的安慰。

［1］ 朱 艳，何福仙．异位妊娠介入治疗研究进展［J］．中国误诊学杂志，2011，7（19）：4568－4569．

［2］ 杨 静．输卵管介入治疗与腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的疗效及治疗后生育状况比较［J］．实用心脑肺血管病杂志，2010，12（18）：1841－1843．