床边纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎诊治中的应用

解放军第451医院呼吸科（西安710054）

王永兴 郭 梅

随着呼吸机在临床危重症的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）也越来越常见，尤其是多耐药性病原体导致的VAP，临床治疗越来越困难。我院2009年1月至2011年12月共收治VAP患者32例，采取床边实施纤维支气管镜辅助措施，取得了满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 32例均符合ATS2005版VAP诊断标准，VAP呼吸机上机天数均大于5d，均采取气管切开，留置一次性气管插管套管。其中男28例，女4例。年龄21～82岁，平均73.5岁。原发疾病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作21例，重症肺炎5例，支气管扩张并感染3例，支气管哮喘2例，药物中毒1例。

2 检查和治疗方法 32例患者行常规雾化吸入后，床边行纤维支气管镜检查，采用德尔医疗器械有限公司生产的痰液收集器进行防污染痰液收集，并送检培养及药敏鉴定。充分清除亚段以上气道分泌物。必要时予生理盐水灌洗。最后予氨溴索注射液30mg注入。操作全程监测脉搏氧，若低于85%，则退镜，连接呼吸机，待脉搏氧稳定在正常后继续操作。

3 结 果 ①痰液培养结果：32例检出致病菌128株。2种以上细菌混合感染28例，细菌合并真菌感染13例。128株致病菌中，革兰阴性菌102株，革兰阳性菌6株，真菌20株。前5位致病菌分别为铜绿假单胞菌22例，嗜麦芽假单胞菌16例，肠杆菌属12例，金黄色葡萄球菌10例，肺炎克雷伯菌8例。各种致病菌呈广泛耐药。②气管镜检查结果：32例纤维支气管镜检查，均可见气管切开套管处聚集少量白色分泌物。18例可见套管下端不同程度肉芽组织增生。32例均可见各段支气管粘膜充血、白色分泌物。2例可见痰栓形成。给吸引、灌洗、清除分泌物等处理。③药物注射结果：32例予以粘膜充血明显处注射药物治疗。采用氨溴索注射液30mg，庆大霉素16万单位局部注入。32例患者均效果良好。

讨 论

随着VAP的发病率增高，VAP的耐药情况日益严重。临床常规吸痰培养方法，存在污染、痰液放置时间长等影响培养结果的因素，不利于临床更合理地使用抗生素。VAP患者大多一般情况差，伴随多种基础疾病，咳嗽无力，排痰困难，多种因素导致临床治疗效果较差。

纤维支气管镜较电子支气管镜相比，具有移动方便的优势，越来越多地使用于床旁治疗。包括纤维支气管镜引导经鼻气管插管术、肺泡灌洗吸痰治疗等。纤维支气管镜可以到达病灶位置，定位吸痰，通过培养取得可靠的病原学证据。刘坤玲等［1］研究发现，在VAP中，经纤维支气管镜吸痰获取的病原学依据，优于其他方法。该方法获取的痰液病原菌浓度高，种植及时，结果可靠性高。经纤维支气管镜清除大气道分泌物，也成为抢救危重症患者的一种重要方法。林敏芳等［2］通过对29例患者52次的纤维支气管镜检查及治疗，获得了较好疗效。对于痰液较干的患者，术前雾化吸入具有一定作用，必要时可予生理盐水反复灌洗。陈国钟等［3］对VAP患者行肺泡灌洗吸痰取得了满意的治疗效果。局部使用氨溴索等抗氧化制剂，可以利于痰液稀释。适当的抗生素有助于抗炎治疗。

对呼吸机辅助呼吸的患者，存在不能有效中止机械通气的问题。对床旁纤维支气管镜的使用造成了一定的限制。尤其是经鼻、经口气管插管患者，由于管路长，气管镜进出管路耗时长，导致有效治疗时间短，需要增加脱离呼吸机时间，操作困难，风险较大。故本组均选用气管切开患者。通过纤维支气管镜清除呼吸道分泌物、局部用药，对多耐药的VAP具有一定治疗效果。通过药敏结果，合理使用抗生素，对非多耐药VAP患者可缩短治疗时间，取得了满意疗效。

［1］刘坤玲，屈文东，刘 伦，等.经气管插管（套管）不同方式取样对呼吸机相关性肺炎病原体的诊断价值［J］.泰山医学院学报，2008，29（1）：15-18.

［2］林敏芳，洪旭初，徐顺贵，等.床边纤维支气管镜在抢救呼吸系统急危重症患者中的应用［J］.亚太传统医药，2010，6（4）：47-49.

［3］陈国钟，吴春玲，贾 维.呼吸机相关性肺炎纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗96例效果［J］.中国乡村医药杂志，2009，16（5）：10.