胆道镜在急诊胆总管探查术中的应用

西安交通大学医学院第二附属医院（西安710004） 程三放 王立明 陈颖波 李 亮 马 玮

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是外科常见的急腹症，是胆管疾病中最为严重的一种，它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染所致，临床上除一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，往往有休克和中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联征，该病情凶险，病死率高，尤其老年患者易发生脓毒症和多器官功能衰竭［1］。因此，采取有效的措施对此疾病的诊治极为重要。我们对74例AOSC患者以胆道减压引流手术为主，辅助胆道镜检查，极大地提高了诊治成功率，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组74例患者AOSC均符合1983年全国胆道外科疾病会议制定的AOSC诊断标准［1］，其中男39例，女35例；年龄40～82岁，平均62.7岁，其中65岁以上36例，合并糖尿病17例、高血压10例、脑梗4例，5例既往有胰腺炎病史。

2 方 法 器械为GTM-14116型纤维胆道镜。本组74例均经术前常规检查（血常规、凝血全套、肝功、肾功、上腹部B超、CT等检查，个别行 MRCP检查），同时积极完成术前准备，主要包括联合足量的广谱抗生素治疗，积极纠正水、电解质紊乱，恢复血容量、改善和保证器官组织的良好灌注和氧供等治疗方法。全部病例采取开放性手术治疗。具体操作先行诊断性胆总管穿刺抽取胆汁行细菌培养和药敏实验，然后切开胆总管，使用取石钳探取胆总管内结石，并使用软管进行胆道的彻底冲洗，常规使用胆道镜检查，若发现结石，可在直视下使用取石网篮套取或者根据胆道镜观察的结石具体位置，使用取石钳夹取，胆管内脓苔或细小结石可用胆道镜彻底冲洗，胆管下段难以通过时，不宜勉强使用胆道扩张器，以免引起胆总管下段或十二指肠损伤，遇到胆总管下段占位取活检即可，术后常规行T管引流。

3 结 果 本组74例均成功治愈，无临床死亡病例。69例证实为肝内、外胆管结石，肝外胆管结石取净率为95.24%（60／63）；肝外胆管和肝内胆管残留结石发生率分别为4.76%（3／60）和16.67（1／6），胆总管良性狭窄3例，胆总管下段肿瘤2例。

讨 论

急性梗阻性化脓性胆管炎它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染［2］。一旦出现，极易导致脓毒性休克和多器官功能衰竭。梗阻原因常见于胆管内结石、蛔虫、狭窄、胆管肿瘤等［3］，细菌引起的化脓性感染以G-细菌、厌氧菌等为主［4］。AOSC治疗的关键是减压引流，解除胆道梗阻，降低胆管内压［5］。目前，在国内临床急诊工作中，对于AOSC的诊断通常会应用胆道镜，并且取得较好的效果［6］，尤其对年龄大于65岁的老年患者诊治意义尤为突出［7］。

纤维胆道镜在胆管结石取石手术中具有很多优点。首先胆道镜能够顺利通过手术切口直接进入患者胆管，能够很清楚的发现胆道的解剖结构、结石的数量、性状、大小和位置，胆管有无狭窄，狭窄的性质及程度等，使发生残留结石的几率降低。本组病例69例发现为肝内、外胆管结石，其中肝外结石63例，肝内结石6例，胆总管良性狭窄3例，胆总管下段肿瘤2例。其次，胆道镜手术能够直接进入扩张的一级肝管内取石，将胆管下段难以触及部位的结石使用取石网篮配合取石钳、探条和导尿管取石。与传统手术相比能够清除难以操作部位的结石和巨大结石，本组6例肝内胆管结石，取石成功率66.66%（1／6）。再次，胆道镜手术在胆道镜的可视状态下进行手术，能够降低术中胆道或胆管损伤，减少术后并发症，本组病例中胆道镜观察发生胆管存在不同程度的充血水肿、糜烂或溃疡形成，用生理盐水冲洗胆道，压力不宜过大，胆总管下段狭窄或占位，可适当扩张或取活检，不能勉强通过进入十二指肠，未引起其他并发症。对AOSC总体要求减压引流，明确梗阻原因，尽可能解除梗阻，若有困难，可等待病情好转后二次由T管处或其他方法治疗。

总之，急诊胆总管探查术中常规应用胆道镜，不仅能够提高诊断率，而且可以提高治愈率，降低并发症，值得推广应用。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：581.

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［3］王雪峰，周学平，李松岗，等.80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择［J］.世界华人消化杂志，2008，16﹙26﹚：3005-3008.

［4］柳汉荣，杨 萍.老年急性化脓性胆管炎的内镜治疗和细菌感染特点［J］.中国现代普通外科进展，2010，13（8）：657-658.

［5］黄 鹏，王稳忠，庄彦章，等.老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全的手术治疗机时机探讨［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（7）：42-43.

［6］邱仁央.胆道镜在临床重症胆管炎临床诊断中的应用价值分析［J］.中国当代医药，2011，18（30）：177-178.

［7］郭平学，王 锋，王惠民.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会（附389例报告）［J］.陕西医学杂志，2010，39（11）：1551.