可调式乳腺托架在上腔静脉综合征急诊放射治疗中的应用

贡 海，景 军，汪延明

上腔静脉综合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）是临床上常见的肿瘤急症，常表现为头臂静脉扩张（85%）、颜面上肢及躯干肿胀（31%）、呼吸困难（30%）等症状。患者急诊表现为呼吸困难不能平卧。75%～81%SVCS由支气管肺癌引起，>3%肺癌可伴有SVCS，小细胞肺癌>11%可引起SVCS。急诊放射治疗可有效的缓解SVCS症状，使患者呼吸困难在1周左右改善，进行进一步的治疗[1]。但以往急诊放射治疗患者无法平卧，影响了放射治疗的定位，采取临时垫高的方法重复性差。一部分患者无法顺利地进行剂量准确的急诊放射治疗。回顾性分析笔者所在医院于2006￣10—2011￣04采用可调式乳腺托架与临时垫高的方法共进行了21例无法平卧的上腔静脉综合征急诊放射治疗，其中2008￣03之后均采用可调式乳腺托架进行上腔静脉综合征急诊放射治疗。现总结如下。

1 临床资料

1．1 病例及临床表现 全组患者首发症状均有不同程度的呼吸困难，面颈胸部肿胀，颈静脉扩张；表现为不能平卧，头晕烦躁等缺氧症状。根据放射治疗摆位的方法不同，分为2008￣03之后乳腺托架组和2008￣03之前常规摆位组。其中乳腺托架组11例，男9例，女2例。中位年龄 58岁（38～72岁）。支气管肺癌9例，其中小细胞肺癌3例，非小细胞肺癌6例；恶性淋巴瘤2例。11例患者中初诊3例，以往有手术或放疗后复发肿瘤治疗史8例。2008￣03以前采用临时垫高的方法（常规组）10例，其中小细胞肺癌4例、非小细胞肺癌5例、食管癌1例。健康状态按Karnofsky标准评分为30～60分，平均50分。

1.2 诊断 根据X线片、CT片、MR片影像学检查，显示纵隔淋巴结及锁骨上区淋巴结肿大，以右肺门及右主支气管旁淋巴结肿大并融合成团，压迫气管变窄。部分患者有上腔静脉密度缺失，侧枝循环形成。所有患者均有明确的病理诊断。

1.3 治疗设备 瑞典产医科达percise直线加速器；荷兰产核通全数字模拟定位机；MED-TEC产MT2350型可调式乳腺托架，体部放疗用真空固定垫。乳腺托架倾斜角度调节范围0～35°，7档可调节；头枕、托架位置角度均可调且有标识；与体部真空固定垫配合使用，对患者体位进行精确重复的定位。

1.4 辅助治疗 患者治疗前必要时同时给予低流量持续吸氧，给予脱水及糖皮质激素辅助治疗，根据痰培养选择抗感染药物。常规抗生素以青霉素或头孢唑林钠为首选。脱水用速尿注射液20 mg，静脉滴注，2次/d，连用5～7 d。地塞米松注射液 5 mg，静脉滴注，2 次/d，连用 5～7 d。 消炎痛片 25 mg，口服，3 次/d，连用 5～7 d。

1.5 放射治疗 乳腺托架组：体部放疗用真空坐垫处于放气松软状态，置于可调式乳腺托架斜面板上，然后一起放置于模拟定位机床面上，做好摆位前准备。呼吸困难患者躺到真空坐垫上，同时调整乳腺托架面板的角度，逐步加大角度。调整角度以患者呼吸困难症状缓解，感觉舒适并能坚持做完治疗为时间标准。然后真空坐垫抽真空，塑型患者放疗体位。模拟定位机床公转90°，定位机架逆时针旋转，根据乳腺托架面板的倾斜角度，使定位机架与患者仰卧胸部体位成垂直入射角度。模拟机下透视确定放疗的准确靶区，靶区包括纵隔肿大淋巴结及原发病灶，使用激光灯做好体表标记，利用挡铅托架进行正常肺组织的保护。模拟定位后在直线加速器上重复摆位实施等中心外照射放射治疗。

常规组：患者采取以往每次治疗临时垫高的方法，采用标准源皮距的等中心放射治疗。

两组均采用肿瘤放射治疗剂量6MV-X线，300 cGy/次·d，5～10次治疗，总剂量 1500～3000 cGy。 根据患者的具体症状改善情况，确定具体的急诊放疗剂量。患者能够平卧后改行三维适形放射治疗，总剂量累积至6000 cGy。放疗完成后4周评价近期疗效。

1.6 评价方法 近期疗效评定标准：急诊放疗后上腔静脉压迫症状减轻或消失，患者能够平卧进行进一步的治疗按症状缓解率统计。依据WTO关于实体瘤疗效评定评分为：完全缓解（CR）：患者自觉症状及体征完全消失，病变消失维持1个月以上。部分缓解（PR）：自觉症状明显好转，肿块消退约50%以上，维持1个月以上。无变化（NC）：症状变化不明显，肿块消退不到50%。进展（PD）：症状加重，无效果，病变增大25%以上。CR+PR为有效。评定时根据影像学检查资料，按标准化评定。

2 结 果

乳腺托架组呼吸困难症状开始缓解时间：5次300 cGy照射后有 6例缓解（54.5%，6/11）；6～10次 300 cGy照射后又有 4例缓解（36.4%，4/11）；2周内症状缓解 10例（90.9%，10/11）；1例非小细胞肺癌伴有肿瘤转移导致心包积液者未能坚持完成急诊放疗；放疗后1月参照WHO的标准再次评定疗效：完全缓解（CR）7 例（63.6%，7/11）；部分缓解（PR）3 例（27.3%，3/11）；总有效率 90.9%（CR+PR，10/11）；3 例非小细胞肺癌、1例非何杰金病均为部分缓解；除1例患者外均按时完成治疗计划，治疗中未发生猝死等意外事件。常规组完全缓解（CR）2 例（20%，2/10）；部分缓解（PR）3 例（30%，3/10）；总有效率 50%（CR+PR，5/10），5 例因放疗反应未完成治疗按PD统计。

3 讨 论

上腔静脉综合征患者是临床上常见的肿瘤急诊抢救对象，及时的抢救可有效的挽救患者的生命。急诊出现上腔静脉综合征的肿瘤一般生长较快、分化差、对放疗较敏感，常可短时间内使压迫症状得到缓解，急诊放疗有效率80%左右，显效率可达60%上，并可获得持续缓解。化疗见效慢且不持久，体质较差的患者又不宜输液化疗，70%主张首选放疗。非放射抗拒性肿瘤，均可行急诊放疗。SVCS多数病情急骤，来势凶险，急诊放疗是救治SVCS的重要手段，要求在最短时间内大剂量冲击放疗达到缓解症状的目的。因此，大多数学者主张首选放射治疗[2，3]。既往小剂量开始逐渐加量的放射疗法基本被淘汰。大剂量冲击放疗优于常规放疗。以往患者出现出现SVCS放射治疗时，因压迫症状体位受到限制，仅能坐位或半坐位。每次治疗采取临时体位，放射治疗的摆位重复性差，放疗剂量不准确。放疗时无法进行正常肺组织的挡铅保护，放疗疗效不佳并发生放射性损伤的可能，导致一部分患者不能完成SVCS急诊放射治疗。乳腺托架为乳腺癌患者放疗用的专用托架，本组利用可调式乳腺托架根据患者的个体差异的情况，及时调整托架的斜坡角度，并利用体部的真空固定垫，使患者的体位舒适、重复性、准确性好，有效的缩短了治疗摆位的时间[4]。本文结果也支持这一观点，乳腺托架组总有效率达90．2%，高于常规组的50%。常规组的有效率与以往文献报道的常规分割照射SVCS，53%～65%的有效率相近。急症放射治疗SVCS的疗效与病例的选择有关，良性病变或生长缓慢放疗不敏感的肿瘤，引起的渐进性的SVCS应慎重选择放疗，以免可能加重压迫症状。

[1]崔书祥，陈国雄，王迎选，等．恶性肿瘤急诊放射治疗[J]．肿瘤防治研究，1995，22（2）：95-97．

[2]Chan RH，Dar AR，Yu E，et al．Superior vena cava obstructlon in small-cell lung cancer[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，38（3）：513-520．

[3]Egdmeers A，Goor C，van Meerbeck J，et a1．Palliative effectiveness of radiation therapy in the treatment of Superior vena cava syndrome[J]．Bull Cancer Radiother，1996，83（3）：153-174.

[4]李承军，马广栋，王陆州，等．真空垫配合定位体架固定胸部肿瘤病人时上肢位置变化对摆位精度的影响[J]．中国医学物理学杂志，2009，26（6）：78.