三维标测系统指导下室性心律失常射频消融的护理

王 娟，丁金玲

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008)

近年来射频消融术已成为根治室性心律失常的常用方法之一。Carto 三维标测系统采用磁场定位跟踪技术，与常规X 线透视标测方法相比，因其定位准确极大提高了射频消融的成功率，且可减少术中X 线曝光时间、放电时间并且同时缩短整体手术时间［1］。2010年起我院对18 例室性心律失常的患者采用了在Carto三维标测系统指导下施行射频消融治疗，取得较好的疗效，现对围手术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2010 年1 月—2012 年12 月共18 例患者在我科接受此项治疗，其中男10 例，女8 例，平均年龄(45.2 ±15.4)岁。其中，室性早搏12 例，室性心动过速6 例。18 例患者均伴有不同程度的头晕、心悸、胸闷等症状，且经抗心律失常药物治疗效果不佳，影响日常工作和生活。术前检查2 例室速的患者超声提示左心室扩大，临床诊断为心动过速性心肌病，其余16 例患者均无器质性心脏病。所有患者术前停服抗心律失常药物5 个半衰期以上。

1.2 方法 手术开始前，将背部参考电极置于患者背部第7 胸椎水平稍偏脊柱左侧处。心电、血压、血氧及呼吸监控设备连接到位。1%利多卡因局部麻醉后穿刺股静脉，颈内静脉，将标测电极放置在冠状窦及右心房，右心室［2］。首先结合X 线及大头导管记录的电位，导管在心内膜上移动通过Carto 系统实时重建心腔的三维结构，然后在室速、室早发作时标测，采用激动标测方法，选择电激动图上最早激动点处为消融靶点进行消融。消融后反复程序刺激，以验证手术是否成功。

1.3 结果 18 例患者术中标测结果，起源于右室流出道的室早及室速9 例，右室流入道室速2 例，左室流出道室早3 例，左室分支性室速4 例，18 例患者均射频消融成功。术后随访半年，所有患者在未服任何抗心律失常药物的情况下，临床症状改善，心电图、24 h 动态心图均提示消融成功。

2 护理

2.1 术前护理 室性心律失常射频消融时间较长，术前与患者及家属反复沟通，详细介绍应用三维标测系统对室性心律失常消融的优势，手术过程及配合要点。介绍术前、术中和术后的注意事项，尤其是术中要求患者绝对制动，以防背部体表参考电极移位，影响建模的准确性。耐心解答患者的种种疑问，解除患者对新技术的可靠性、安全性等各种疑虑，缓解患者的焦虑情绪。术前进行手术区域的备皮，建立静脉通路，给予术前用药，确保手术顺利进行。因术中大量应用肝素盐水灌注，因此术前常规留置导尿管，防止术中患者因尿潴留引起的不适。

2.2 术中配合 和常规X 线透视标测指导下的射频消融相比，Carto 三维标测对护理配合提出了全新要求，配合手术的护士需接受专项技能培训。在术前护士需复查临时起搏器、吸痰器、除颤器等急救设备，确保处于完好备用状态。完善心电，血压、血氧检测。配制1:1 肝素盐水3 000 mL 备用，准备好术中所需的药品，穿刺鞘管及标测电极等各种特殊介入材料［3］。由于患者背部贴参考电极，因此需指导患者注意制动，严防背部电极移位而影响建模的准确性。标测及消融导管需用冷盐水灌注，不仅要确保盐水灌注管道的通畅，而且要密切配合消融的放电能量和放电时间。严密观察生命体征变化，随时询问和倾听患者的主诉，出现异常及时通知医师采取措施。本组患者中有1 例患者在术中诱发出持续性室速，伴头晕、出汗、恶心、呕吐、血压下降等症状，术中给予程序刺激，终止室性心动过速，并給予补液，吸氧的对症治疗，顺利完成手术。

2.3 术后护理 术后24 h 需进行心电，血压及血氧的监测，密切观察患者生命体征的变化。加强对患者巡视，询问有无胸闷、心悸等不适。由于术中放电时间较长，患者可能出现胸痛等不适，要向患者讲解疼痛的原因，并及时向医师汇报患者症状及体征的变化。18例患者中有7 例患者诉术后有胸痛，3 例患者因疼痛较剧給予了药物止痛。术后患者需卧床12～24 h，股动脉穿刺者，局部予弹力胶带加压包扎、沙袋压迫止血，术侧肢体要制动6～8 h，由于卧床时间较长，患者会出现腰背酸痛、腹胀、排尿困难等不适症状。因此术后提供精细化护理服务是提高患者舒适度的必要条件。严密观察患者创口情况，每2 小时观察患者足背动脉搏动情况及穿刺点有无出血和血肿。如有皮下淤斑，要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿发生。本组患者中有1 例患者术后出现股动脉穿刺处血肿，重新加压包扎，延长局部加压时间等处理后，血肿逐渐缩小。因术后卧床时间较长，部分患者会主诉腹胀，为了减轻腹胀症状，护士给患者腹部进行环形按摩或遵医嘱给患者行肛管排气。长时间卧床者会出现腰背酸痛的症状，甚至有的患者因此而出现失眠现象。在患者腰部或颈部垫软枕，并进行局部按摩，利用健侧肢体支撑整体移动缓解长时间卧床的不适感［4］。此外，护士还要协助患者进食及生活护理，让患者体会到被关注的感觉，从而积极配合治疗护理。

2.4 常见并发症的观察及护理

2.4.1 心包填塞 是围手术期最凶险的并发症［5］。常见原因有冠状静脉窦破裂、放电时间过长导致心肌损伤以及操作者动作不规范导致心脏穿孔等。尤其是右室流出道室速消融时，因流出道前壁较薄，大头导管操作不当可导致右室穿孔［6］。患者可出现胸痛、呼吸困难、血压骤降、烦躁不安等症状，若抢救不及时，可导致患者死亡，因此需立即配合医师行心包穿刺引流，术中使用肝素者，应予鱼精蛋白拮抗以减少出血，同时给予吸氧、补液、升压等对症护理，如果出血量大者或穿刺放液后症状仍不缓解者需立即外科手术。

2.4.2 房室传导阻滞 一般发生于消融靶点邻近正常传导系统者，如冠状窦室早、分支性室速，消融术中需密切观察体表心电图，发现房室传导阻滞时及时终止放电，如患者出现严重心动过缓需植入临时心脏起搏器。术后1 周患者仍存在Ⅱ度以上房室传导阻滞者，则需择期安装永久心脏起搏器。

2.4.3 血栓栓塞 肺栓塞是术后最严重的并发症之一。发生原因与术后穿刺侧肢体制动时间较长、穿刺方法不规范损伤血管、患者有高凝易患因素以及术中、术后抗凝不充分等因素有关。术后尤其是下床活动初期要密切观察患者有无呼吸困难、气促、胸痛、咯血、持续性低氧血症等肺栓塞症状，一旦发现立即通知医师，积极配合抢救。对于高危人群如糖尿病、心功能不全、有栓塞史患者，术后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，并且在没有并发症的情况下鼓励患者术后按规定时间尽早下床活动。

2.4.4 气胸 穿刺锁骨下静脉时较易发生，因针尖刺破肺尖处胸膜所致［7］。患者术后可出现胸闷、气促等症状。此时应立即通知医师，行床旁X 线胸片检查。如果一侧肺组织压缩＜30%可保守治疗，超过30%应行胸腔穿刺抽气［8］。

2.4.5 穿刺处出血、血肿 由于术中应用大量抗凝剂、拔鞘管后压迫位置不当、过早活动患侧肢体所致。股动脉穿刺者，拔鞘管后指压位置在穿刺处上方2 cm处，指压15 min 后局部予弹力胶带加压包扎［9］，沙袋压迫止血6～8 h，术后密切观察穿刺处有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况，术侧肢体制动6～8 h，卧床24 h。本组有1 例女性患者因在床上排便时，肢体移动并过度用力而导致血肿发生，范围约5 cm ×6 cm 左右，经重新加压包扎，延长压迫时间，限制术侧肢体活动等处理，患者血肿逐渐吸收。

3 小结

Carto 三维标测指导下室性心律失常射频消融术的疗效和安全性均明显优于常规X 线透视标测指导下的射频消融术。它具有术后复发率低，X 线曝光时间、放电时间少和手术时间短等多方面的优势。但作为一项新兴技术，需要对患者进行细致的临床观察和围手术期护理，才能保障手术的顺利完成。

［1］张玉玲，周淑娴，方昶，等.两种标测方法指导特发性右室流出道室性早搏射频消融的比较［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(4):320-323.

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［3］颜海莲，谭兆珍，温作珍，等.Carto 室早射频消融术中配合及护理［J］.实用医学杂志，2009，25(21):3703-3704.

［4］杨莉，郭云萍，谷岩梅.导管射频消融治疗房颤40 例的手术配合及护理体会［J］.护理实践与研究，2010，7(12):77-78.

［5］沈铖姬，郑敏，俞申妹.射频消融肺静脉电隔离术常见并发症的循证护理［J］.护理与康复，2008，7(10):769-770.

［6］孙英贤，马淑梅.快速性心律失常射频消融治疗的并发症及防治［J］.中国实用内科杂志，2003，23(4):207-208.

［7］沈小清，张妮娜.快速性心律失常射频消融术后并发症原因分析及护理［J］.护理学杂志，2005，20(19):27-28.

［8］孙英贤，马淑梅.快速性心律失常射频消融治疗的并发症及防治［J］.中国实用内科杂志，2003，23(4):207-208.

［9］冉慧霞，王海双，王美兰，等.射频导管消融电隔离治疗心房颤动的并发症观察及护理［J］.护理与康复，2012，11(3):256-258.