经尿道钬激光联合后腹腔镜在肾盂癌治疗中的应用

姚俊波 夏 涛 程汉波 钱海洋 贾 波 高瑞辉 邓思文

2007年5月-2012年5月，我院对28例肾盂癌患者行经尿道联合后腹腔镜行肾、输尿管全段切除，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男性18例，女性10例。年龄48～79岁，平均61.8岁。同时伴有输尿管癌3例，膀胱癌5例。患者临床表现不一，无痛性肉眼血尿19例，腰部酸胀不适、患侧肾积水6例，体检发现肾盂占位3例。术前IVU、CT、MRI和MRU等检查结果提示肾盂占位性病变，健侧肾经ECT检查均正常，尿脱落细胞学检查11例找到瘤细胞，荧光原位杂交(FISH)畸变阳性22例［1］。

1.2 手术方法

手术前常规禁食水及灌肠，行肠道准备，气管插管全麻下手术。患者先取截石位，行膀胱镜检查，明确膀胱内病变情况，寻找患侧输尿管口，并插入带气囊的F6输尿管，导管约5 cm，气囊注水1 ml，合并输尿管肿瘤的将气囊置于肿瘤下方，更换输尿管镜，距输尿管口1 cm处，环绕输尿管开口以钬激光行袖套状切除，直至暴露出膀胱外脂肪，接着向上游离输尿管下段，充分止血后灼烧输尿管开口，合并膀胱内肿瘤者同时行钬激光切除术，插入F20三腔导尿管。然后患者取健侧卧位，行腹腔镜治疗:①建立人工腹膜后腔隙:在腋中线与髂峭上缘约2 cm相交处作一长2 cm的切口，建立腹膜后腔隙。电视监视下分别取于12肋下缘与腋前线和腋后线交点建立3个操作通道。②腹腔镜下行患侧肾和输尿管全段切除术:直视下明确膈肌脚、腰大肌、腹膜反折线、肾周筋膜等解剖标记;在腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜的背侧面，上至膈肌、下至髂血管水平。在腰大肌前面游离出输尿管，在病变下方用Hem-o-lok结扎锁夹闭输尿管;于近肾门处应用吸引器分开背侧的肾周筋膜，右侧先显露下腔静脉，游离位于其表面的肾动脉;左侧可直接显露肾动脉，如遇小血管可用超声刀切断，用Hem-o-lok结扎锁三重夹闭肾动脉，近心端2个夹，远心端1个夹，中间切断肾动脉［2］。然后游离肾静脉，采用同样的方法切断肾静脉，右侧注意勿损伤下腔静脉，在脂肪囊外游离肾上极、腹侧及肾下极，保留肾上腺，使用抓钳和吸引器头分离腹膜和肾周筋膜腹侧面的间隙，并在肾周筋膜外游离出整个肾脏。③沿着输尿管向下游离，直至膀胱后侧，完整地将输尿管“拔”出，取出标本后要检查输尿管是否完整。将切除的肾、输尿管放入垃圾袋，于12肋下缘2个穿刺点间行一约6 cm的切口取出标本。充分止血后，于髂峭上缘切口留置F26引流管，缝合各切口。术后常规行膀胱内灌注化疗，定期行膀胱镜、B超检查。

2 结果

本组28例手术均取得成功，术中、术后均未出现严重手术并发症，手术时间为200～320 min，平均为252 min，术中出血量为 100～800 ml，平均 282 ml，肠道恢复时间为2～5天，平均2天，术后7～12天痊愈出院。术后病理检查结果:28例均为移行细胞癌，其中8例为Ⅱ级，5例为Ⅲ级。术后常规应用吡柔比星进行膀胱灌注化疗以预防膀胱内肿瘤复发，随访3～60个月，平均随访28个月，每3个月行尿脱落细胞学、B超、膀胱镜等检查。3例术后出现原发部位以外的膀胱癌复发(新生肿瘤)，其他患者均无瘤生存。

3 讨论

肾盂癌是尿路上皮癌常见恶性肿瘤，发病率仅次于膀胱癌，占肾肿瘤的10%，尿路上皮肿瘤的5%。由于尿路上皮器官肿瘤接触的致癌物质是相同的，因而尿路肿瘤有多器官发病倾向，常是顺尿流方向发病，研究发现上尿路肿瘤术后发生膀胱癌的概率为13%～47%，且多发生在术后3年内［3］。自从 Clayman等［4］于1991年首次报道腹腔镜肾输尿管全长切除术以来，众多学者对该术式进行了大量的研究及改进，发现其具备以下的优点:①视野清楚，解剖层次清晰，创伤小，出血少，并发症少，手术对患者的身体内环境影响小，安全性高。②术后恢复快，住院 时间短，患者恢复正常生活和工作时间短。③无开放性手术的长切口、肌肉离断及对切口大力牵拉等操作性损伤［5］。开放手术与腹腔镜手术治疗肾盂癌对肿瘤的预后及肿瘤特异生存率没有差别，腹腔镜手术并没有增加肿瘤的复发和转移，而肿瘤的分期和分级才是影响肿瘤复发和转移的最重要因素［6］。

输尿管是一条呈管状的平滑肌性组织，质地坚韧，具有弹性，不易断裂，加之输尿管周围结缔组织又比较疏松，动脉及吻合支细小，因此虽然输尿管行程长，动脉来源多，剥离时仅出现少量渗血，不会出现活动性大出血。输尿管在进入膀胱之前，其环形和斜行的肌层逐渐消失，只有完全纵行走向的肌层。尿路移行细胞癌具有易浸润、多中心复发及远处转移的特点，特别输尿管残端复发率高达30%～75%，甚至向对侧转移，而复发于膀胱其他部位的概率仅为正常人群的2倍［7］，因此，输尿管必需全段完整切除，预防肿瘤种植，并且术中需防止肿瘤溢出，切除不尽而出现原位、膀胱内复发，穿刺点、切口种植。文献报道［8］袖状切除输尿管膀胱壁内段方法有5种:①开放切除术;②经膀胱腹腔镜分离结扎术;③腹腔镜下Endo-GIA闭切除术;④经尿道电切向上拨除术;⑤输尿管套叠术。Raman等［9］认为30%～50%肾及输尿管全段切除患者膀胱内无瘤区出现复发，说明没有哪种方法处理输尿管下段更具优势。理论上讲，开放切除术和膀胱内腔镜分离结扎术都符合肿瘤手术原则，均能够完整切除肿瘤，但开放手术创伤大，可能损伤对侧输尿管口及三角区，肥胖患者切除比较困难。相比之下，经尿道袖状切除输尿管术［10］，容易操作，并且能完全切除输尿管，同时可治疗其他膀胱内的病变。本组病例为防止发生肿瘤种植，术中提前在病变下方用带气囊的F6输尿管导管进行阻断、减轻术中挤压并保持膀胱引流通畅，能阻止肿瘤在膀胱、盆腔内种植转移。为防止出现腹膜后积液，本组病例术后未进行膀胱冲洗，持续导尿7～10天。术中需充分游离输尿管，切忌暴力，预防腹腔镜下将输尿管拉断，尤其是输尿管与周围黏连较重时，需完全游离出输尿管再抽出，抽出后需检查输尿管的完整性，确保完整切除。本组有3例术后出现膀胱内其他部位肿瘤复发，发生率为10.71%，而术前合并有膀胱内移行细胞癌，没有出现腹膜后、穿刺点及切口种植。Vardi等［11］和喻彬等［12］研究也表明经尿道膀胱袖套状切除不缝合膀胱切口术后1周手术缺损已闭合，并且对上尿路移行细胞癌，经尿道膀胱袖套状切除安全可行，可达到与开放手术同样的根治效果。

钬激光是1种近年来发展起来的医用新型激光，波长约2 124 nm，以脉冲式发射、波长不变的特性区别于其他医用激光的临床应用能力。钬激光的脉冲时间远短于组织的热传导时间，并且瞬时峰值功率高达10 kW，具有极佳的切割和汽化功能。钬激光波长恰位于水的吸收范围，这决定了其为非选择性组织激光，对任何组织作用一致。传递钬激光能量的光纤直径200～1 000 μm，能够用于膀胱镜、硬性及软性输尿管镜，可在泌尿系统的任何部位进行治疗。其具有切割气化、止血碎石等全方位的功能，因此目前已广泛应用于腔内泌尿外科的多种疾病的治疗。有报道认为，输尿管镜配合钬激光治疗局部低度恶性的上尿路移行细胞癌是1种安全而有效的方式，肿瘤大小和位置不影响治疗方式的选择［13］。陈伟等［14］和黄伯师等［15］研究表明经尿道钬激光输尿管下段及膀胱袖套样切除损伤小、出血少，疗效与开放手术无显著差异。

我们发现应用经尿道钬激光联合后腹腔镜在肾盂癌具有以下优点:①只做3个小切口即可切除患肾、输尿管全长及部分膀胱，达到根治术的目的;②简化了操作步骤，减少了麻醉及手术时间，创伤小，并发症少，术后恢复快;③提前阻断输尿管，减少了膀胱内种植转移的机会;④能够同时治疗其他膀胱内疾病。因此，该手术方式成为Ⅰ、Ⅱ期肾盂癌手术治疗的标准手式之一，值得推广。

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