118例肝破裂诊断与治疗体会

李耀宗

肝破裂是临床较为常见的腹部外伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15%～20%。由于闭合伤有时不易诊断，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%。手术应根据肝破裂的复杂程度选择不同的术式，彻底止血是减少并发症及病死率的关键。本院2003年3月～2013年3月共收治外伤性肝破裂118例，死亡10例，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组118例，男96例，女22例，年龄6～68岁。损伤原因：车祸撞击72例、高处坠落21例、挤压伤18例、碾轧伤3例、刀刺伤4例。其中闭合性损伤102例，开放性损伤16例。肝碎裂14例，肝破裂伴有下腔静脉破裂1例，肝静脉破裂4例,门静脉裂伤1例。肝损伤程度根据术中所见，按美国创伤外科学会(AAST)制定的肝外伤标准分级[1]：Ⅰ级6例，Ⅱ级46例，Ⅲ级27例，Ⅳ级19例，Ⅴ级20例，Ⅵ级0例。合并有其他脏器损伤79例。

1.2治疗与结果118例均手术治疗，行单纯修补52例，清创性肝切除并带蒂网膜填塞加缝合27例，不规则肝切除19例，纱布填塞16例，选择性结扎肝动脉1例，经全肝血流阻断后肝静脉修补术3例。治愈108例。并发症：术后并发胆漏2例，切口感染8例，膈下感染2例，肝内血肿12例，死亡10例，病死率8.5%，7例死于不可逆转的失血性休克，3例死于ARDS。

2 讨论

详细询问病史对正确诊断具有重要意义。如有明确的外伤史，特别是右侧胸、腹部外伤史，存在不同程度的休克、腹腔内出血、腹膜炎体征。本组118例肝脏损伤病人均有明确外伤史及右上腹疼痛表现，其中108例有休克症状，21例有明显的腹膜炎体征。认真查体有助于判断腹腔内脏器损伤的部位。如有意识改变时，腹部体征及其他全身征像的可靠性均成问题，此时最好的检查方法为腹腔穿刺，腹腔穿刺损伤小、简便、易行、准确率高，腹腔穿刺阳性常促使外科医生迅速决定剖腹探查。本组108例腹腔穿刺(+)。病情允许时胸腹部X光检查常可发现血气胸、膈下及腹内积液。B超可以了解肝脏损伤程度、裂口深浅、有无合并伤。B超对腹腔积液、肝脾破裂比较敏感，又可以在急诊室进行操作，简便易行，必要时可重复检查。本组109例行B超检查(+)。CT检查可以清楚直观描述肝损伤位置、范围、程度和积血量，又可同时显示腹部其他脏器合并伤。本组82例经CT证实肝破裂，13例脾破裂，9例胰腺损伤。腹腔镜检查:腹腔镜技术因同时具有诊断及治疗功能，可用于肝脏损伤的诊断和治疗。有的患者因腹膜后出血渗到腹脏，因此不要因腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗(+)就盲目决定手术。要善于结合B超、CT及其他相关检查综合判断[2]。

肝脏损伤手术处理要点：止血、切除失活的肝组织，处理损伤肝面的胆管，防止胆汁外溢，治疗腹内其他脏器的合并伤。术式选择应视损伤严重程度不同选择不同术式。

对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性肝修补术，注意不留死腔，确切止血，作者的经验是对于正常的肝组织可以用一次性的钝头大肝针缝合，先用手指感觉肝破裂的深度，然后在破裂边缘约2 cm处进针，在破裂的最深处下方穿过；对于肝硬化的肝组织可以用尖头的大肝针缝合，防止缝合时肝针变向造成肝组织的进一步损伤，本组术后无1例出现再出血或感染。本组共52例行此手术，恢复良好。

对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，作者的经验是先用无损伤钳阻断入肝血流，电刀切开破损的肝包膜，用手指将损伤处已失活、破碎与无血供的肝组织清除，直至正常肝实质显露为止，遗留的血管与胆管均用银夹止血或予缝扎。这一手法可反复使用，并逐步开放无损伤钳，直至出血来源全部结扎。然后将大网膜自结肠处切断，根据损伤部位，做保留左或右胃网膜动脉的带蒂网膜条，填入缺损处，再将裂伤处边缘松松缝合，肝创伤处周围多管引流，肝门阻断时间<30 min。文献报道80%以上的肝破裂可行直接缝合或以带蒂网膜补垫缝合[3]，本组共23例效果良好，2例并发胆漏，2例并发膈下脓肿，均经再手术痊愈。

对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝破裂患者，肝实质破坏范围占肝叶的50%～75%，采取部分不规则肝叶切除术加大网膜外包裹术，清除肝组织碎块及血凝块，切除血管和胆管已断裂远侧肝段或肝叶，直视下严密缝扎，结扎出血点和外溢胆汁的胆管。肝创面以带蒂大网膜覆盖，必要时置双套管负压引流。本组中共14例效果良好，3例死于失血性休克，2例死于ARDS。规则性肝叶切除治疗肝外伤病死率达50%～60%。因此肝切除治疗肝外伤，只用于清除失活肝组织，即清创性肝切除主要用于Ⅳ、Ⅴ度肝损伤。

部分严重的Ⅴ度肝损伤死亡率高达83%，治疗棘手。特别是合并近肝大静脉损伤的处理，只要有可能，应实行修复重建手术。本组1例行全肝血流阻断后肝静脉修补术，因其合并创伤性休克、多器官功能障碍综合症、急性肾衰竭等严重并发症而死亡。可以从中吸取教训，对于呼吸和血流动力学不稳定的病人，如果机体出现严重病理生理紊乱(如低温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍)可考虑采取损伤控制性外科技术(damage control surgery,DCS),快速控制出血和污染，随后关闭腹腔，然后转入ICU进行进一步纠正，待1～3 d后再次手术。本组3例Ⅴ级损伤即行此损伤控制性手术，愈后很好。具体做法是广泛渗血创面先置入游离大网膜，再置入纱布压迫，纱布的另一端由肋缘下切口引出体外，术后7～15 d逐渐拔出。填塞纱布时可在其周围放置2～3根引流管，必要时置双套管负压引流。在病情变危重、血源困难的情况下，纱布填塞仍不失为一种简单、有效的止血方法，而且被重新列为治疗严重肝外伤的措施之一[4]。 本组14例术后恢复情况良好，1例死于失血性休克，1例死于ARDS。

选择性结扎肝动脉：本组2例肝穿通伤伴活动性出血，1例试行阻断伤侧肝右动脉，出血停止，即行选择性肝右动脉结扎，并切除胆囊。另1例阻断伤侧肝动脉支无效，分开肝组织，达到止血。因此，在结扎肝动脉前，一定要先试行阻断，证实伤口内出血停止方可结扎。

早期诊断、准确掌握手术时机与术中细致探查是治疗肝脏损伤的关键。依据肝脏损伤的类型选择合理的术式与充分的引流，可以有效提高肝脏损伤治愈率并减少术后并发症。应该注意的是，对于急腹症不能过于强调术前明确诊断，及时果断的开腹探查，可以有效降低病死率。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科中册[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：954-958.

[2]黄志强.肝外伤治疗观念的转变[J].中华创伤杂志，2000，16：255-257.

[3]黎占良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志，2003，19：133-134.

[4]徐光武.闭合性肝损伤52例诊断与治疗分析[J].安徽医学，2006，27(1)：46-47.