超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石102例分析

贾迎茂

2011年8月～2013年5月，我院与上级医院合作开展超声引导下经皮肾镜碎石清石术治疗上尿路结石共102例，取得了较好临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组102例，男65例，女37例，年领25～72岁，平均46岁，右侧58例，左侧44例，曾行ESWL治疗者70例，开放手术史2例，轻度肾积水70例，中、重度积水15例，肾盂单发结石28例，多发肾结石40例，输尿管上段结石20例，肾输尿管同时有结石14例，术前均行KUB+IVU、彩超、螺旋CT检查确诊，结石直径1.3～5 cm，合并有冠心病、高血压26例，肺气肿3例，糖尿病5例，尿培养阳性8例。

1.2治疗方法使用万安公司超声及气压弹道碎石机，迈瑞B超机，配德国wolf经皮肾镜及输尿管镜。在全麻(6例)或腰硬联合(96例)麻醉下，先取截石位，肾镜或输尿管镜下患侧输尿管放置5F输尿管导管，接生理盐水持续滴注制造人工肾积水，再改俯卧位，肾区稍垫高，根据X线片及CT片影像资料，超声定位穿刺点，位于患侧10肋间或12肋下，腋后线与肩胛线之间，先用18G穿刺针在B超引导下穿刺目标肾盏，有尿液流出，证实穿刺成功，引入金属导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张器扩张至18F，再用套叠式金属扩张器扩张至22F，最后放置24F肾镜外鞘，放置肾镜行气压弹道碎石或超声碎石，较大颗粒碎石用取石钳取出。术后常规放置6F双丁管，穿刺通道放20F造瘘管，术后据经验或药敏结果使用抗生素，术后4～5 d尿液转清拔除尿管，7～10 d拔出肾造瘘管，术后1周复查KUB，术后4～6周拔D-J管。

2 结果

本组102例均一期建立通道，单通道手术99例，双通道手术3例，手术时间40～180 min，平均75 min。一期手术取净结石92例，占90.2%，残余结石10例；二期手术2例，8例手术后1月行ESWL治疗后排净结石。有3例术后出血多，给输血、止血及补液后治愈，其中1例术后9 d拔造瘘管后出现明显出血，凡士林压迫造瘘口止血，后又出现血尿继发膀胱血块并发尿潴留，而行膀胱切开清血块术后治愈；5例术后出现发烧达38.5 ℃以上，经联用抗生素及对症治疗，3 d后体温降至正常；1例11肋间穿刺术后出现患侧胸膜炎、胸腔积液，经抗感染等治疗后痊愈，本组无肝、脾、肠管损伤，无感染性休克及死亡病例。

3 讨论

经皮肾镜碎石清石术(PCNL)，已成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法之一，随着经皮肾镜取石术广泛开展，在上尿路结石的治疗中发挥越来越重要的作用，其手术成功的关键是如何建立良好的经皮肾穿刺通道；术前综合分析影像资料，可了解肾脏解剖结构，结石大小、位置、数目，初步确定目标肾盏、穿刺路径及是否建立多通道；常用的建立皮肾通道的定位方式有两种：即X线定位与超声定位，X线具有放射性，对患者及医务人员有损害；超声引导下经皮肾穿刺建立取石通道具有定位准确、安全可靠、简单方便等优点[1]。超声能够检查到肾脏周围组织，避免穿剌路径上肠管、肝、脾、肺等脏器损伤，也能及早发现胸腔积液、及早处理[2]。同时术中超声引导穿刺可实时监测进针深度和角度，随时调整穿刺的深度和方向。因此，本组病例均采用超声引导下一期穿刺成功。

对于复杂性肾结石，如何有效地提高经皮肾镜结石清除率并减少手术并发症成为泌尿外科医生面临的主要难题。超声引导下建立合适穿刺通道；术中减少出血，保持术野清晰；术中使用B超实时监测肾内结石残留情况；对盏颈细而肾镜难以通过盏内结石，输尿管上段肾镜难以触及的结石，可行输尿管镜下气压弹道碎石治疗；必要时行多通道穿刺；这些均有利于降低结石残留。有条件的单位，术中联合输尿管软镜技术能减少穿刺通道，达到提高结石清除率，减少手术并发症。本组清石率达90.2%。残余结石较多有3例，1例为双肾盂结石伴肾积水肾萎缩，1例为开放手术后继发鹿角结石，另1例为单肾多发肾盏结石。

经皮肾镜取石被认为是一种安全有效的治疗上尿路结石方法之一，但该手术是有创治疗，最常见并发症是出血，如何减少出血，并及早发现和处理至关重要。首先，B超实时定位，选择在肾脏背部brodel线“无血管区”穿刺进入后排肾盂；在建立通道过程中会遇到穿刺通道不正确，利用输尿管镜找回正确通道，避免较粗肾镜对肾实质损伤出血；遇到结石所在肾盏与穿刺盏成角较大时，为防止盏颈撕裂，出现大出血，不要强行进入，可换输尿管镜操作或另建穿刺通道。当术中出血导致视野不清，影响操作时，可暂时封闭通道10～20 min，同时应用血凝酶，如果出血停止，可继续手术；如出血未能停止，发现单一小血管出血，用自制电凝棒(电刀前段接金属导丝)电凝止血；若为弥漫性出血就中止手术，顺穿刺通道放20F造瘘管，夹闭1～2 h。本组有2例术中出血明显，术后夹闭造瘘管4 h而止血；另术后遇有血尿明显者，应及时给留置导尿，适当滴速膀胱冲洗，防止膀胱血块形成而再次手术，本组曾发生1例。

尿源性脓毒症和感染中毒性休克是经皮肾镜取石术最严重并发症；文献报道经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克发生率为0.25%～1%[3]。其发生率低，但死亡率高，近年逐渐被重视，预防是至关重要的。Mariappan等[4]报道PCNL前使用1周的环丙沙星可以降低继发尿源性脓毒症的风险。本文对一般病人术前应用抗生素2～3 d；术前尿培养阳性，发烧者，结石体积大者，据尿培养药敏，术前应用有效抗生素5～7 d，术后联用两种有效抗生素；术中低压灌注并尽可能用超声碎石清石；术后保持肾造瘘管、D-J管及尿管通畅；尽量缩短手术时间。通过采取以上措施，本组有5例术后发烧达38.5 ℃以上，没有1例发生感染中毒性休克。

总之，超声引导下经皮肾镜碎石清石术，具有相对安全、损伤小、清石效率高、出血少、恢复快等特点，随着临床经验的不断积累，优势将更加明显，特别适合ESWL治疗效果不佳，鹿角型肾结石，复发、多发肾结石，上段输尿管结石的治疗，值得基层推广应用。

参考文献：

[1]Basiri A，Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy a randomized clinical trial[J].J Endourol, 2008, 22: 281-284.

[2]夏术阶. 超声引导微创经皮肾镜取石术的临床应用[J].中华泌尿外科杂志，2008,29(10)：661-662.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004:821-832.

[4]Mariappan P,Smith G,Moussa SA,et al.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study[J]. BJU int, 2006, 98: 1075-1079.