多层螺旋CT在肋骨骨折法医学鉴定中的应用

李 伟

在胸部损伤的法医学鉴定中，肋骨骨折的发生率较高，此时，需要对肋骨骨折是否存在以及骨折的位置和数量做出明确的诊断。由于胸廓和肋骨解剖结构的特殊性，普通X线因其空间分辨率较差，在诊断隐匿性肋骨骨折时容易漏诊，直接影响到法医学鉴定的准确性。多层螺旋CT(multislice spiral computerized tomography，MSCT)以其先进的扫描方式和强大的后处理技术弥补了X线平片和常规CT的不足，提高了肋骨骨折的诊断正确率[1]，为临床诊断及法医学鉴定提供了可靠的影像依据。现就笔者受理检验的53例肋骨骨折的法医学鉴定进行回顾性分析，探讨多层螺旋CT扫描及三维重建技术在肋骨骨折法医学鉴定中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料53例中男36例，女17例，年龄15～68岁，平均45岁。致伤原因：交通事故伤43例，坠落伤5例，打击伤5例。

1.2影像学检查53例伤后均常规拍摄后前位X线平片，其中有19例同时行胸部斜位X线平片检查。鉴定时均使用64排多层螺旋CT进行全部肋骨的容积扫描，同时进行多层面重建、曲面重建、容积再现和最大密度投影。53例中胸部X线平片肋骨骨折118根，漏诊肋骨36根，漏诊率达20.4%。64排螺旋CT容积扫描后处理图像确诊肋骨骨折154根，排除肋骨骨折2例，详见表1。

表1 X线平片与MSCT检查诊断肋骨骨折情况比较 例(%)

2 讨论

人体共有12对肋骨，第1～7肋骨通过肋软骨直接附着于胸骨，第8～10肋骨通过第7肋骨直接附着于胸骨，第11、12肋骨前缘游离，称为浮肋。有学者研究发现，胸部外伤中肋骨骨折占一半以上[2]。本组统计结果显示，第1～3肋骨及第11、12肋骨发生骨折的概率较小，第4～10肋骨发生骨折的可能性较大，其中第8肋骨骨折最常见，与文献报道一致[3]。可能是由于第1～3、11、12肋骨较短小，第1～3肋骨又被锁骨、肩胛骨及上臂保护，浮肋骨由于前端游离，有较大的活动范围，不易发生骨折，而第4～10肋骨呈弓形，在直接外力或间接外力作用下均可发生骨折。

由于肺与肋骨的密度差别较大，X线平片具有简便、快捷的优势，是诊断肋骨骨折首选的方法，但对于隐匿性骨折容易漏诊[4]，可初步了解膈上肋骨的骨折情况。文献报道X线平片检查膈上肋骨的漏诊率高达20.5%，膈下肋骨骨折的漏诊率达33.3%[5]，本组统计发现X线平片诊断肋骨骨折的漏诊率达20.4%。查阅相关文献[6]，其原因可能有：①胸廓解剖结构重叠较多，由于锁骨、肩胛骨、心脏的遮挡，细微的骨折线不易发现，加之肋骨结构单薄，致使肋骨骨折线缺乏对比而漏诊。②肋骨在形态上呈半环状，拍摄平片时大部分肋骨不能贴近胶片而影响骨折线的显示。③拍片时角度不良，拍摄时射线与骨折线未形成切线位投照而漏诊。

普通CT轴位平扫克服了X线平片的局限性，排除了重叠因素的干扰，清楚地显示骨折的部位、骨碎块的数量、骨折是否移位以及移位的方向和程度，对细微骨折的显示具有明显的优势[7]。但是，普通CT在诊断肋骨骨折方面存在明显的不足，如由于肋骨走行方向与断层方向不一致，同一扫描层面在一侧一般仅可显示4～6根肋骨，这种情况也不利于肋骨骨折的定位和计数[8]。普通CT扫描所得到的图像是肋骨的断面像，无法显示骨折线的全部情况，当肋骨骨折线呈轴位时，普通CT的轴位像容易漏诊，文献报道，CT横断面图像诊断肋骨骨折的准确率为86.4%～94.9%[9]。有时也可能因伤后的疼痛，致使检查时的呼吸配合不佳，而形成伪影。

MSCT具有容积数据采集，扫描速度极快，能在短时间内完成扫描并进行三维图像重建，采集大量的横断面原始数据，一次扫描即可获得大量的信息的特点。不仅节约了检查时间，同时又减少了呼吸运动的伪影，而且MSCT的空间分辨率高，加上强大的图像后处理技术，进行多方位、多角度、多平面和旋转观察[10]，使图像更加逼真，达到接近于实体的高清透视效果，可立体直观地显示肋骨隐匿性骨折的状况，从而提高肋骨骨折诊断的准确率。

MSCT常用的图像后处理技术包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(cure planar reconstruction，CPR)、三维表面遮盖法(surface shaded display，SSD)、容积再现技术(volume rendering，VR)以及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等多种方法[11]。这些后处理技术各有优缺点，MPR及CPR属二维图像，难以显示复杂的空间结构，需逐根观察肋骨，在指导临床诊断方面存在一定的缺陷。SSD和VR重建的是三维立体图像，能够形象逼真地显示胸廓的全貌，并可从不同方向、不同角度观察肋骨骨折的情况，而且，VR、SSD可排除腹腔脏器的干扰，进一步提高膈下肋骨骨折的诊断率[12]。同时，VR、SSD还可通过旋转不同的角度来观察各肋段，为肋骨计数以及肋骨骨折的定位提供依据。MIP可反映组织的密度差异，是显示未骨化的肋软骨形态改变的最佳方法之一，MIP一般不单独使用，常与MPR、CPR联合使用。

在临床治疗时，主要是针对肋骨骨折的并发症进行治疗，通常不会过多关注肋骨骨折的数量。但在临床法医学鉴定时，如不能明显肋骨骨折的有无及骨折数量，往往涉及案件的定性或贴偿的额度。如《中华人民共和国国家标准—道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)中对有关肋骨骨折的根数与伤残等级的划分有明确的规定。《人体轻伤鉴定标准(试行)》第33条规定，肋骨骨折(一处单纯性线形骨折除外)可构成轻伤，《人体重伤鉴定标准》第59条规定，肋骨骨折致使呼吸困难属重伤。这就要求鉴定人员对肋骨骨折的诊断需做到定性诊断、定量诊断、定位诊断均准确无误，才能保证鉴定结论的准确。

在临床法医学鉴定时，有关肋骨骨折的争议较大，如仅有X线片时，可能造成一些“隐匿性”肋骨骨折漏诊。有部分无明显移位的肋骨骨折，在损伤早期仅凭X线平片难以诊断，随着骨折愈合、骨痂生成，反而容易看到，这就产生了骨折的新鲜和陈旧性的争议。螺旋CT扫描对陈旧性骨折的骨痂及骨质硬化的显示效果较好，可以明确骨折陈旧性与新鲜性。

综上所述，多层螺旋CT的扫描速度快、分辨率高，具有强大的图像后处理功能，能清楚地显示骨折的形态、位置和数量。在新鲜骨折与陈旧骨折的鉴别等方面，MSCT弥补了X线平片、普通CT平扫的缺陷。在肋骨骨折的诊断方面具有明显的优势，为法医学鉴定提供了客观的依据，对于维护司法公正、创建和谐社会具有重要的意义。因此，在对胸部创伤进行法医学鉴定时应常规行多排螺旋CT扫描及三维重建，以提高鉴定的准确性。

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