头高臀低位全麻下腹腔胆囊切除术的临床分析

张晓平

体位对腹腔镜胆囊切除术手术视野的显露极为重要，我院2011年1月～2012年7月180例腹腔镜胆囊切除术均采用头高15°左侧倾斜15°～20°，在气管插管全身麻醉下施术。现就其操作方法和临床应用分析如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组180例患者，男61例，女119例，年龄31～79岁，年均54岁，男女比例1∶2，发病时间1～10 a。慢性无症状结石性胆囊炎176例，急性胆囊炎发作时间72 h以内3例，慢性结石性胆囊炎急性发作1例。合并心脑血管疾病15例，合并糖尿病6例，有下腹部手术史者5例。

1.2手术方法术前准备:常规给予术区备皮、导尿、留置胃管。麻醉方法：均采用气管插管全身麻醉，术中应用平衡盐溶液500～1 000 mL进行扩容，常规吸氧，心电监护仪动态观察生命体征变化。体位与显露:患者理想体位在腹腔镜胆囊切除术中极为重要，有利于手术入路及术野显露，180例手术全部采用四孔法建立人工气腹及手术入路，取头高15°，左侧倾斜15°～20°，第一助手使用吸引棒向左下推开胃窦部、十二指肠、横结肠、大网膜等组织，保持胆囊三角自然平整，有一定的张力，以利于术者以电钩或电分离钳对胆囊三角及胆囊床的精细解剖。使胆囊三角显露清楚，易辨认出胆总管，左、右肝管，胆囊管，胆囊动脉等重要结构，预防胆道损伤及其他副损伤，保证手术顺利完成。

1.3手术方法①四孔法建立人工气腹及手术入路后，第一助手以吸引棒协助术者充分显露胆囊三角，暴露肝外胆管的解剖关系，术者左手以无损伤抓钳夹持哈氏袋，右手以电钩或电分离钳精细解剖胆囊三角，施放钛夹后剪断胆囊管及胆囊动脉，然后第一助手以吸引棒轻抵肝脏，术者迅速将胆囊切除，标本从主操作孔取出，术者以电凝棒自上而下电灼胆囊床创面，检查有无胆漏及胆囊动脉出血，再次确认胆囊管残端及胆囊动脉闭合是否可靠。②术中如果发现胆囊积液张力过大，可先行于胆囊底部穿刺减压，尽量吸净胆汁，以便夹持及牵引胆囊，减少胆汁污染腹腔机会。③遇胆囊萎缩、胆囊颈部结石嵌顿、亚急性胆囊炎、胆囊三角黏连致密、间隙不清等情况时，最好采取逆行切除胆囊或行胆囊大部切除术，必要时中转开腹手术，以免造成肝门部严重损伤。④预防胆囊管结石残留。对多发、细小结石、白胆汁、胆囊管增粗等情况，应先于胆囊管根部结扎胆囊管，再部分横断胆囊管，观察流出的胆汁性质，取净结石。⑤一般不需放置引流管。在炎症重、渗出多、出血、胆漏及胆囊大部切除术时需于肝下放置引流管，以便于术后观察。

1.4术后体位管理麻醉清醒后采取半卧位，6 h后改自由体位，鼓励患者早期下床活动，一般12 h后即可进流质低脂饮食。

2 结果

本组180例病人头高臀低左侧倾斜15°～20°位时因重力作用，胃窦部、十二指肠、横结肠、大网膜等组织自动偏离胆囊三角，因而胆囊三角一般显露较好，配合吸引棒作用，手术空间极佳，显露好。除2例患者因为胆囊三角黏连重无间隙，1例患者因为胆管损伤出现漏胆，1例患者因为胆囊动脉出血中转开腹外，余者均在气管插管全身麻醉下完成腹腔镜胆囊切除术，平均手术时间40 min，无1例死亡。

3 讨论

头高臀低左侧倾斜15°～20°位可保证绝大部分病例顺利完成手术，减少心脏血液动力学改变及术后双下肢静脉血栓形成的风险，减轻了心脏负荷，对心功能影响较小，因体位改变原因引起的心动过缓，血压降低的可能性减小，最大限度地保障了重要脏器的血液供应和手术的安全性。头高臀低左侧倾斜15°～20°位因重力作用膈肌下降，降低了肺通气阻力，患者无呼吸运动受限，供氧不足的潜在危险。头高臀低左侧倾斜15°～20°位因重力作用，胃窦部、十二指肠、横结肠、大网膜等组织自动偏离胆囊三角，一助将上述组织轻压即可提供良好的术野显露，使困难胆囊切除时解剖更清晰，手术更安全可靠，非常有利于胆囊三角的精细解剖处理，使各重要结构显露清楚，容易辨认，发生胆管损伤的可能性减少。本组180例病人中仅1例出现胆管损伤，1例胆囊动脉损伤且于术中及时发现后中转开腹，修补后于肝下放置腹腔引流后痊愈，中转开腹率2.2%。头高臀低左侧倾斜15°～20°位腹腔镜胆囊切除术，利用重力作用可充分显露胆囊三角，减轻了心脏负荷，降低了肺通气阻力，有效地预防了胆管损伤、出血，减少了中转开腹率，扩大了手术适应证，值得广大有经验的腹腔镜外科医生推广应用。