应用钛合金带线锚钉治疗自发性肱二头肌长头肌腱断裂

王宏家 王小红 孟祥凤 李德江 李广程

肱二头肌长头肌腱(LHBT)位于深层，断裂很少见，临床上LHBT 自发性断裂多见于＞40 岁的中年人［1］，通常发生于过度运动致肩峰、结节间沟对肌腱的摩擦所致的肱二头肌肌腱慢性损伤及退变者［2］。临床上治疗方法很多，主要分为腱切除术和腱固定术［3］，各有利弊。我科自2008 ～2012 年应用钛合金带线锚钉、采用远端腱固定术治疗LHBT 断裂9例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9 例病例，其中男8 例，女1 例，年龄36 ～60 岁，平均(48 ±3.6)岁。其中6 例为长期从事肩扛搬运工作，1 例为已退役网球运动员，其余为无固定职业者。所有患者来院前均有轻微肩部或上臂外伤，其中7 例有慢性肩痛史。临床表现:6 例可见上臂中段或下段软组织包块，无肩部和上臂皮肤淤青，但肩部和上臂均有压痛。所有病例均表现为屈肘无力、前臂旋后障碍和肩部疼痛。超声明确诊断3 例，诊断为肿物3 例，报告无异常2 例，1 例门诊诊断“肩周炎”，予封闭治疗无效。9 例患者初次就诊至手术时间为1 ～8 d，平均3.2 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:所有病例均采取仰卧位，实施臂丛神经阻滞麻醉，采用肩关节前侧三角肌、胸大肌间沟入路。显露肩关节囊、结节间沟，对于近LHBT 近端止点断裂者，从结节间沟处找到LHBT 并抽出，对于肌腱短缩者向远端延长切口，在深筋膜下找到回缩的LHBT。根据需要在伸肘位试验LHBT 张力确定固定于结节间沟所需肌腱的长度，切除多余的部分肌腱，断端远端部分可与肱二头肌短头相编织。再次牵拉远端LHBT、调整其紧张度和长度，选取合适的锚钉固定点，一般位于结节间沟中上部，切断肱横韧带，切开并掀起结节间沟处固定点的骨膜，将钛合金带双线锚钉(TWINFIX Ti 3.5 Suture Anchor w/TWO 38" ULTRA BRAID Sutures)直接拧入，锚钉尽量没入骨面，锚钉以远约2 cm 骨面粗糙化。取其中2 股不同缝线一端将远侧断端两侧作锁边缝合编织，伸直肘关节，试验LHBT 张力和长度后，屈肘关节将已编织好的LHBT 固定于锚钉处，2 股缝线另一端其中1 股加强缝合骨膜和肱横韧带，另1股再次编织于LHBT 远端，修剪多余的部分缝线。屈伸肘关节检查LHBT 稳定性和张力，必要时可应用第2 枚锚钉加强。彻底止血，逐层缝合切口。

1.2.2 评分方法(Mallet 评分):应用简单的肩部5 个基本动作量化评分:(1)肩外展:＞90°为3 分，30° ～90°为2 分，＜30°为1 分。(2)肩中立位外旋:＞20°为3 分，0° ～20°为2 分，＜0°为1 分。(3)手到颈项:“容易”为3 分，“困难”为2 分，“不能”为1 分。(4)手到脊柱:T12水平为3 分，S1水平为2 分，“不能”为1 分。(5)手到嘴:肩内收＜40°为3 分，部分喇叭征2 分，完全喇叭征1 分。上述5 个动作满分为15 分。取15 分为优秀，14 分为良，13 分为可，≤12 分为差。

2 结果

平均手术时间50 min。所有病例均采用远端腱固定术应用钛合金带双线锚钉固定于结节间沟，其中1 例肌肉较发达的病例和1 例肌腱严重炎性水肿患者采用2 枚钛合金带线锚钉固定。

术后常规应用抗生素1 ～3 d，患肢屈肘位悬吊1 ～3 周，3 周内开始逐步行患肢肩、肘、腕关节功能锻炼，术后6 周可从事适应性日常生活运动，8 ～12 周可从事适当的体力劳动和剧烈运动。

9 例患者均获得随访，随访时间6 ～16 月，平均为9.4 月。其中1 例术后2月二次手术行关节镜下肩袖修补术。所有病例均于术后8 ～12 周开始从事先前工作，无需改变工作方式，无上臂外形改变、肩部疼痛、肌力减弱等后遗症和并发症，肩肘关节功能恢复良好。采用Mallet评分进行术后功能评估:优6 例，良2 例，可1 例，优良率为88.9%。

3 讨论

LHBT 起自盂上结节和盂唇后缘［4-6］，经肱骨头前方进入结节间沟，在结节间沟上部由内上行向外下，远端止于桡骨粗隆。当肱骨外旋时，LHBT 呈近90°横跨在肱骨头上部;当臂从下垂作外展时，LHBT 不起重要作用，只有到外90°时，LHBT 才会有上举的肌力［7］;当前臂旋后及屈肘时，其紧张度增加，肩肱关节内旋时，LHBT 和结节间沟的内侧壁紧贴;当肩肱关节外旋时，LHBT 位于肪骨头顶及中心，并位于结节间沟的底部。

随着年龄的增长，LHBT 和肱骨产生退行性病变;肱骨的退行性变可引起肱骨结节间沟产生骨赘，骨质的变性是LHBT 损伤加重或旋转袖在附着点处损伤加重的表现;结节间沟解剖变异容易使LHBT 遭受磨损;结节上嵴可以使LHBT 向前移位并导致脱位［8］，LHBT 频繁移位可诱发腱鞘炎，这些因素的叠加是导致LHBT 自发性断裂的主要因素。故结节间沟是LHBT 自发性断裂的危险区域，自发性LHBT 断裂部位以结节间沟最常见，其次为关节盂的起点和肌腱-肌腹交界处。本组病例有5 例发生于结节间沟处断裂、3例发生于结节间沟以上部分断裂、1 例发生于结节间沟以下处断裂，未见发生于肌腱-肌腹交界处断裂。

LHBT 断裂可造成肩关节活动障碍［9］，也可能形成上臂外观异常。为恢复肩关节正常功能，应该对LHBT 采取手术治疗的措施。手术方式分腱切除术和腱固定术。有人认为LHBT 切除术对肩袖的退变及老化无明显加速作用，切除LHBT，并不影响肩关节功能。然而肌腱切除术会导致屈肘受限，而在运动中产生疲劳感和酸痛，但其在老年人中却无此影响［10］，可能系因老年人大多不再从事体力劳动和精细工作，所以对上肢功能的要求也和年轻人有很大区别［11］，故考虑腱切除术适用于老年人或术后无法固定制动或对功能要求低的病例，对于年轻病例和运动量大的病例适合使用腱固定术［3］。

LHBT 断裂的传统手术方法是将远侧断端缝合固定于喙突或结节间沟处(骨隧道固定法)和缝合于肱二头肌或胸大肌(软组织缝合法)。骨隧道法:操作繁琐、创伤大、破坏骨质、肌腱张力不好控制、术后需长期制动，最终影响肘关节功能;软组织缝合法:操作虽然简单，但肌张力低、不符合解剖和生理、改变LHBT 力学方向、容易断裂、翻修率高，术后可导致肩关节活动障碍和疼痛。上述2种方法均不可取。采用钛合金带线锚钉治疗自发性LHBT 断裂可以弥补这些不足，且具有如下优点:(1)操作简单，创伤小，不破坏骨质，手术时间短、本组患者手术时间平均为50 min;(2)钛合金锚钉固定确切可靠，术后可早期功能锻炼;(3)固定于结节间沟符合生理和解剖、不改变LHBT 的力学方向;(4)术后肩关节功能恢复好，本组资料显示优良率为88.9%;(5)采用远端腱固定术，较近端腱固定术翻修率低［12］，本组二次手术病例不是因锚钉固定或修复LHBT 本身情况，而是由于肩袖损伤所致，并且二次手术后肩关节功能恢复良好。(6)钛合金带线锚钉与人体组织相容性好，无不良反应、利于愈合，同时不影响磁共振检查，也不需二次手术取出。

总之，应用钛合金带线锚钉治疗自发LHBT 断裂:手术操作简单、创伤小、固定确切可靠、功能恢复好、返修率低、疗效肯定，值得推广应用。但本组有1 例术后肩部疼痛，系为肩袖损伤所致，经关节镜下肩袖修补后疼痛消失、肩关节功能恢复满意，提示我们术中若一期行肩袖探查或可避免二次手术。

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