急性肠系膜血管缺血性疾病的诊治

陆霁

急性肠系膜血管缺血性疾病主要是指肠系膜上动/静脉的缺血性病变，是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足或回流受阻导致的肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征。主要包括急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、急性肠系膜上静脉血栓形成(MVT)、非闭塞性肠系膜缺血。本类疾病临床发病率低，症状无明显特异性，且病情复杂，易漏诊、误诊，诊治不及时则出现肠坏死、穿孔引起急性腹膜炎、感染性休克而危及生命。现总结我院普外科收治的10 例急性肠系膜血管缺血性疾病患者的诊治情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2001 年1 月至2012 年1 月间我院普外科住院患者10例，男6 例，女4 例，年龄75 ～87 岁，平均(80.6 ±3.8)岁。病程12 ～72 h，平均(50 ±21.3)h。本组中均无明显原发因素;全部病例均存在3 期以上高血压，其中4 例并发脑梗死，2 例并发心绞痛;8 例患者有腹部手术史。术前诊断为本病者2 例，诊断为完全性肠梗阻4 例，阑尾炎穿孔2 例，另有2 例诊断为急性腹膜炎，病因不明，诊断符合率仅20%。

1.2 临床表现 本组病理中，腹痛10例，腹胀8 例，恶心呕吐8 例，便血1 例，1例入院时即有中毒性休克症状。入院后查体:4 例发热(体温＞37.5 ℃)，其中1例＞38 ℃;6 例出现腹膜炎体征;2 例行腹穿抽出血性液体;6 例听诊肠鸣音减弱或消失。辅助检查:血常规示白细胞计数升高8 例(＞10 ×109/L)，腹部平片示小肠梗阻6 例，行腹部CT 检查2 例，其中1 例示肠壁增厚水肿，肠系膜增厚，考虑为肠炎伴肠系膜少许缺血性改变，1 例示右侧升结肠肝曲及右侧回盲部见肠腔狭窄伴软组织块影，盆底积液;1 例行B超检查示腹水。全部患者入院时均有急性腹膜炎表现，未及行数字减影血管造影(DSA)检查。

1.3 治疗 全部患者均急诊行剖腹探查术，术中可见不同长度受累肠段色泽发暗发黑，蠕动消失，相应肠系膜缺血水肿，系膜动脉搏动消失。其中2 例受累为空肠，6 例为回肠，2 例同时累及空肠及回肠。坏死肠段长度10 ～150 cm，全部行坏死肠段切除+ 肠吻合术，切除坏死肠段及其两侧部分正常肠管及系膜。1例术中发现并发单纯性阑尾炎。

2 结果

7 例术后恢复良好，无重大并发症，治愈出院，无1 例复发。1 例术后并发短肠综合征，营养不良。2 例术后出现并发症死亡，其中1 例为重度肺部感染，1 例为多系统器官衰竭(MSOF)。

3 讨论

3.1 病因 本病病因分为原发性与继发性。原发性与先天性凝血障碍有关;继发性与获得性凝血障碍有关，可见于腹腔或盆腔的化脓性感染、肝硬化门脉高压症、腹部手术或外伤史、肾移植、肾病综合征、口服避孕药物、脾切除等诱因［1］。其他诱发因素为:腹腔镜术后、结直肠切除术后、产后、巨细胞病毒感染、抗磷综合征［2］。本组病例中，80%存在腹部手术史及血液高凝状态。

3.2 临床表现 早期表现有腹痛、腹胀、恶心、腹泻等症状，逐渐加重出现腹膜刺激征及中毒性休克症状，容易误诊为肠梗阻、出血坏死性胰腺炎等。总结本组患者，若不明原因腹痛患者有下列因素:(1)门脉高压;(2)腹部手术外伤史;(3)腹腔感染;(4)四肢深静脉血栓形成;(5)各种血液高凝状态;(6)有深静脉血栓性静脉炎或有口服避孕药史，且又出现无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发房颤、胃肠排空异常(恶心、呕吐、腹泻及肠鸣音亢进)症状(以上3 者称为Bergan 三联征)［3］，就应警惕本病的存在。

3.3 辅助检查 80%患者有血象升高。后期，血气分析可提示代谢性酸中毒。80%患者接受腹部X 片检查，提示小肠梗阻，但无特异性发现。国外曾报道X片发现小肠壁和系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指压征”［4］。病例中行B 超检查1 例，提示有腹水，未有其他特异性发现。腹部CT 能全面观察腹腔内情况，对于本病可提示肠系膜血管内血栓形成、肠壁增厚、肠系膜增厚呈条索状等。在严重病例可见肠壁积气、肠系膜静脉积气及门静脉积气，此为本病特征性表现［5］。本组病例中2 例行CT 检查，均示病变部位肠壁增厚，1 例考虑为本病。另有报道CT 血管成像(CTA)三维重建对于MVT的诊断及判断血栓范围均有较大价值［5］。DSA 检查及DSA 下溶栓治疗对于早期病患具有重要意义。但其费用较高，且为创伤性检查，早期患者难以接受，一旦出现腹膜炎体征或中毒性休克表现，则提示肠管已出现不可逆性坏死，此时行DSA 检查已无意义，亦无溶栓治疗指征。本组患者入院或转入我科时均已出现腹膜炎体征，故均进行急诊剖腹探查术。

3.4 治疗 本组病例外科接诊后均急诊行剖腹探查术，术中发现肠坏死行肠切除肠吻合术。切除肠段过长将导致术后短肠综合征、营养不良等并发症，但若切除范围不够则可导致术后再次发生肠坏死。切除范围应在距病变肠管上下各15 ～25 cm 处，并将病变区域的肠系膜一并行扇形切除，防止血栓残留及术后复发。尽量保留回盲瓣，可有效改善术后营养状况及预防短肠综合征的发生。术中发现结肠坏死，则应行肠造瘘术，二期行肠吻合术。术后应用抗凝药物可减少术后复发，首选药物为肝素，本组病例中有8 例应用前列地尔等抗血小板聚集药物，亦取得满意效果，10 例患者术后无1例复发。

急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断困难，出现腹膜炎体征则提示进入肠坏死不可逆期，此时应积极剖腹探查，常用术式为肠切除吻合术，一并切除可能引起血栓复发的肠系膜，术后营养支持、抗凝治疗。本病发展迅速，病死率高，主要死亡原因为肠坏死穿孔引起中毒性、感染性休克以及MSOF。故早期诊治意义重大，对有本病诱发因素的急腹症患者，接诊医师应提高认识，警惕本病发生的可能性。

［1］ Maung R，Kelly JK，Schneider MP，et al. Mesenteric venous thrombosis due to antithrombin Ⅲ deficiency［J］. Arch Pathol Lab Med，1988，112 (1):37-39.

［2］ Kyung W，Noh Herbert C，Wolfsen-Mellena D，et al. Mesenteric venous thrombosis following laparoscop ic antireflux surgery［J］. Dig Dis Sci，2007，52 (1):273-275.

［3］ 庄艳，郑松柏. 急性肠系膜上动脉缺血认识进展［J］.实用老年医学，2012，26(2):159-162.

［4］ Bradbury MS，Kavanagh PV，Bechtold RE，et al. Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging ［J］. Radiographics，2002，22 (3):527-541.［5］ Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia［J］. Radiology，2003，226(3):635-650.