老年人跌倒的危险控制与康复预防

杜梅 许光旭

跌倒是老年人首位死亡原因与常见健康问题，极大危害老年人的独立生活。随着世界人口老龄化，老年人跌倒发生率随之增加。跌倒导致的各种伤残和功能障碍，使老年人生活质量显著下降，给家庭和社会都带来严重负担。本文将对老年人跌倒的流行病学、危险因素、危险控制、运动和康复干预等方面进行综述。

1 定义与流行病学

1.1 定义 1987 年Kellogg 国际老年人跌倒预防工作组将跌倒定义为:身体无意图地摔倒在地面或更低的平面和物体上，但不包括由于暴力、意识丧失、突发的瘫痪以及癫发作等原因所致的跌倒［1］。为了明确跌倒的危险因素、制定预防跌倒的对策，欧洲跌倒预防协作网以专家共识的方式提出:跌倒是涵盖所有原因引起不自主、非故意的体位突然改变而倒在地上，或其他更低平面上的意外事件。该定义被国际卫生组织采纳并推荐使用。

1.2 流行病学 据美国疾病预防控制中心2006 年公布数据显示:美国每年≥65 岁老年人有30%发生跌倒。2003 年我国卫生统计数据显示:跌倒在所有意外伤害死因中排第4 位，在≥65 岁老年人中居首位。老年人跌倒后约40% ～60%会导致外伤［2］，如软组织损伤、骨折及脑部损伤等，还会进一步导致其他严重后果，甚至死亡。跌倒使老年人产生恐惧心理、主动活动减少，生活自理能力下降，加快功能衰退，形成恶性循环，而增加跌倒的危险性［3］。

2 老年人跌倒的危险因素

跌倒的危险因素可分为个人因素和环境因素2 类。

2.1 个人因素 主要包括年龄、性别、跌倒史、下肢肌力下降、平衡障碍和步态异常，头晕、视力和听力等感觉减退，抑郁、认知障碍等认知心理异常等［4-6］。此外如心血管疾病、体位性低血压、尿失禁、慢性肌肉骨骼疼痛、低体质量指数、多种增加跌倒风险的药物(fall-risk increasing drugs，FRIDs)联合使用、肥胖、乳腺癌等也与跌倒发生有关［5-8］。

2.2 环境因素 生活环境是老年人跌倒首位原因，由环境因素(如松散的地毯、地面较滑、照明不足)所致跌倒约为30% ～50%［5-6］。家庭跌倒主要发生在卫生间、卧室和厨房，由于滑倒、踏或坐空和绊倒等所致。由于居住环境比较拥挤，中国老年人以户外活动为主，约60%为户外跌倒，高于西方国家的40%。另外，社会因素如老年人受教育程度、收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计，以及老年人是否独居、与社会的交往和联系程度均影响跌倒的发生率。

2.3 危险因素评估 危险因素评估的方法包括量表、病史、测量数据等。常用量表有Hendrich 跌倒风险评估量表、跌倒危险评定量表(JHFRAT)、摩尔斯跌倒评估量表(MFS)、澳大利亚跌倒评估量表(FAQ)、托马斯跌倒风险评估工具(STRATIF)、老年人跌倒风险评估量表(FRASE)、跌倒风险指数(FRI)等。另外平衡、步态分析参数也可作为跌倒评估的重要数据，如Berg 平衡量表、Tinetti 步态和平衡测试、单腿平衡测试、功能性伸展测试、多方向伸展测试等。研究表明，姿势稳定性(睁、闭眼)、Sit-to-stand(STS)，Sit-to-walk (STW)、计时起立-步行测验(TUG)4 项任务的完成时间及病史可用于评估跌倒风险［9］。Schoene等［10］认为新型舞垫设备评估老年人步行能力和跌倒风险可靠有效。临床上可根据测试条件选择合适的评估方法。

3 危险控制

跌倒风险随跌倒危险因素的增加而增加，通过控制跌倒危险因素可降低跌倒风险［11］。常见跌倒风险控制如下。

3.1 治疗相关疾病 药物治疗导致头晕、步态和平衡异常的慢性疾病，如骨关节炎、体位性低血压、帕金森病、甲状腺功能减退、心律失常或抑郁等可降低跌倒发生［5］。手术治疗由颈腰椎病、下肢骨性关节炎和正常颅压脑积水等导致的步态异常也有效。其他如治疗尿失禁、缓解疼痛、视力矫正、佩戴助听器，减少联合用药的数量和品种也有一定效果。另外，对营养不良的老年人进行短期的营养干预，包括口服营养补充品、补充钙和维生素D、营养咨询对于预防跌倒有效［12］。

3.2 药物管理 常见FRIDs 包括:治疗心血管疾病(如地高辛、部分抗心律失常药和利尿剂)、精神病、抑郁、癫、帕金森病、尿路痉挛、苯二氮类、阿片类等药物，其中抗精神病药和苯二氮䓬类药物与跌倒相关性最大［13-14］。研究发现，中枢神经系统药物会增加跌倒的风险，某些类型可使60 ～75 岁老年男性跌倒风险增加2 ～3 倍［15］。因此可通过对FRIDs 管理，如减少多重用药和(或)撤销特定类型FRIDs 的使用来减少跌倒发生［16］。其次，对FRIDs 实行计算机辅助警报与电子处方相结合也是降低跌倒风险一种有前途的方法［13］。另外，改善社区药剂师和开处方者的协调关系，也是有效方法［17］。

3.3 环境改造 昏暗的灯光、湿滑不平的路面、障碍物、家具摆放高度和位置不当、没有扶拦把手的卫生间、不合适的鞋子和行走辅助工具等都可能增加跌倒的风险。使用家庭跌倒风险评估量表对老年人的家庭危险因素进行评估和调整，可减少家庭危险因素，增加老年人对危险因素的了解，减少跌倒发生［18］。家庭环境改造包括去除绊倒危险、在浴缸和淋浴地板使用防滑垫、在楼梯和厕所安装扶手、改善家庭照明等。室外环境改造包括台阶和人行道修缮、雨雪天气的防滑措施、避免拥挤等。

3.4 认知和心理干预 认知障碍包括感知觉、智能、执行、理解等方面的功能障碍，是跌倒危险因素［19］。同时，心理情绪状态，如沮丧、抑郁、害怕跌倒及其导致的与社会隔离均会增加跌倒风险。研究发现，痴呆与跌倒及复发性跌倒相关，因此需要特别关注严重痴呆老年人的行为症状和镇静剂使用情况［20］。Herman等［21］发现有执行功能障碍的老年人的跌倒概率将会增加3 倍。目前常用预测跌倒工具主要包括整体认知测量(如MMSE)、计算机心理评估测验和神经精神症状量表［19-20，22］，其中整体认知测量结果与跌倒损伤严重性相关;Gleason等［23］发现MMSE 每降低1 分，跌倒风险将增加20%。认知行为干预对预防跌倒有效［24］，主要包括听课、视频、小组讨论、共同解决问题、体育锻炼和技能发展，小而细致的认知行为干预可提高其有效性和效率。研究认为，认知行为干预、心理干预、运动锻炼、瑜伽训练、太极拳对减少老年人害怕跌倒和相关活动限制有积极、持久的作用［25］。另外，Sakamoto等［26］认为薰衣草嗅觉刺激可能会减少护理院老年人的跌倒和情绪激动的发生。

4 运动和康复干预

对降低跌倒危险因素临床评估发现，最有效独立的干预措施是运动。其中，有效的运动项目包括太极拳、肌力训练、平衡和步态训练［11］。运动干预包含团体课程和个性化家庭训练项目，使跌倒风险降低12%，跌倒数量减少19%。常见运动及康复干预如下。

4.1 加强平衡和运动控制 运动措施包括步行训练、平衡训练、功能性活动练习、肌力增强训练、改良坐站训练及综合性运动训练，可有效改善平衡功能［27-28］。其次，灵敏性和视觉训练对跌倒预防也有效［29］。另外，郑洁皎等［30］将运动控制训练、空间位置觉训练和大脑认知功能训练相结合，对脑卒中患者跌倒预防效果明显。

4.2 太极拳预防跌倒 太极拳较传统物理疗法更明显降低跌倒发生率，尤其对跌倒高危人群效果更好［31］。高频次太极拳训练可提高老年人平衡和灵活性，减轻跌倒恐惧，提高自信心，减少跌倒发生。

4.3 综合康复干预 多因子评估、以团体和家庭为基础的运动项目与家庭安全干预措施结合可显著降低跌倒发生率和跌倒风险［32］。目前较新颖有效的综合干预方式，如生活方式集成功能锻炼［33］，即以功能为基础的综合性平衡和肌力训练，把集成选择的活动应用到日常生活中。研究认为，跌倒预防专业治疗师根据物理评估结果对老年人开立个性化运动处方，同时开展相关治疗师开立运动处方相关培训对预防跌倒有效［34］。ICF是预测脑卒中患者跌倒风险准确有效的工具，还可用于指导有跌倒史患者干预措施的选择［35］。另外，与单纯运动相比，运动结合全身振动可显著降低跌倒风险［36］。同样，新型舞垫可用于门诊和家庭训练［10］。肥胖可通过各种因素增加老年人跌倒风险，采用运动等方式减肥可能会降低跌倒发生率［7］。

5 多成分干预

跌倒是多个危险因素综合作用的结果，有效的干预措施通常需要多成分干预，可能包括危险因子筛选、量身定制运动或物理疗法、药物管理、健康教育、相关慢性疾病治疗、视觉评估和纠正等［37］。多成分干预措施要有针对性。

5.1 社区干预 降低社区老年人跌倒风险常用措施包括步态训练、平衡训练、太极拳、审查和调整精神药物、口服维生素D、治疗低血压、减少家庭危险和治疗心血管疾病等［38-39］。另外，宣传健康的生活行为方式来降低老年人骨质疏松患病率对预防跌倒也很有意义［40］。

5.2 住院干预 针对护理院或医疗机构老年人的干预措施应包括步态训练、审查和修改药物、提供老年人所需辅助设备及对职工跌倒进行相关教育［5］。医院内有1/4 的跌倒是由床上跌落，目前认为床栏杆对预防跌倒无用甚至有害。然而，Capezuti 等［41］却有相反的看法:由床栏杆导致的直接严重损伤多与使用过时床栏杆和错误组装有关，床栏杆并没有增加跌倒危险和跌倒所致的损伤，提高床栏杆高度还能显著减少跌倒发生。

5.3 增强信心和参与积极性 美国学者在多个地区研究发现:平衡/志愿者领袖模型作为一种跌倒预防项目，可增强老年人管理跌倒和日常生活活动方面的信心，提高老年人移动能力，降低跌倒风险［42］。该项目在缺医少药地区成功传播，非洲裔美国老年人是主要受益群体。同时，老年人的参与积极性也很重要，未来老年人跌倒预防项目，必须以需要为目标，满足老年人自主权、能力和社会关系的需要。此外，老年人采用的预防策略不一定有效，社交网络和全科医生应多鼓励老年人参与确实有效的跌倒预防项目［43］。

总之，老年人跌倒问题受到国际国内的广泛关注。关于跌倒的危险因素、评估和干预措施已经进入深入的研究。康复医学专业人员必须与老年医学科医师一样，加强对跌倒的重视，使其干预措施更加科学化、个体化、经济化。中国特色的康复措施太极拳运动，作为社区老年人预防跌倒最经济有效的策略值得在全国范围内推广［39］。另外，国内外关于跌倒预防研究的新进展、新措施应该在临床中加以借鉴和应用。

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