疑难危重病的诊治思维与策略

王其新

临床医学集自然科学、社会学、哲学及美学为一体，既是一门艺术，也是一门高深莫测的科学。作为一名好的医生应当具有渊博的学识、丰富的经验、广阔的思路，善于思考，思维敏捷，天赋灵感，且对病情的发展有预见性，所谓窥一斑而知全豹，一叶落知天下秋，是说医生应当对病人情况了如指掌，对自己学术和技术运用自如，发挥的淋漓尽致，通过及时、正确合理的治疗，把一既有血肉之躯又有思想的人体呵护得健康完美、身心愉悦，真正做到大医精诚，将医疗水平发挥极至。

然而目前现状并非如此完美。医学科学的局限性，医生诊疗水平参差不齐，医生不细心、不认真、不耐心、太自信、想法简单、医患之间的需求不平衡等导致许多疾病尤其是疑难危重病诊断的延诊、误诊、漏诊，诊疗的不足、过度及错误，屡见不鲜。WHO报道目前医学平均误诊率在住院患者中约为30%，门诊患者甚至更高。其中技术占20%，思维占80%，鉴于以上情况，笔者认为临床医生正确的思维分析与判断在疑难危重病的诊断与治疗中尤为重要。病情犹如案情，在侦破的过程中，确立正确思维，锁定目标，用先进仪器及手段加以证实，以做出正确的诊断。以下就疑难病的诊治思维及策略总结并阐述。

1 疑难危重病的诊治思维

诊断思维就是医生判断和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法，是将疾病的一般规律启用到判断特定个体所患疾病的思维过程。其包括两大要素:科学思维及临床实践。首先根据疾病的症状，运用方法推理、演绎推理、归纳推理及类比推理提出假说，权衡支持与不支持的证据，寻找特殊综合征，进行诊断及鉴别诊断，运用医学技术如病原学检查、病理检查等确立诊断。

1.1 诊断思维的前提和基本要求(1)尽量取得比较全面、准确、完整、动态的资料，并能正确判断其临床意义。(2)从复杂纷乱的诸多表现中，抓到要害，理出头绪，结合病人的实际、具体情况进行分析。(3)根据疾病表现的要点进行诊断分析。通常有两种方式，一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点;另一种分析方式是从一开始就把多种异常捆绑起来思考，寻找同时兼有这异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。(4)必须掌握扎实的病理和病理生理学知识。(5)具备进行多种化验、检查的设备和条件。

1.2 疑难病的诊断思维 (1)首先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病。(2)发病率高的疾病首先考虑器质性疾病、可治性疾病，诊断原发病以前必先排除继发的可能。(3)诊断恶性病前必先排除良性病，特别是不要将疾病的反应性改变看成恶性肿瘤。(4)诊断功能性病前必先排除器质性病，因为功能病与器质病的治疗方法有很大不同，而且器质病更忌延误治疗。(5)重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义，因为阴性结果在疾病的鉴别诊断中也具有重要价值。(6)不孤立地看待每一项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义，以免本末倒置或被支节误导。(7)不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，得不到解释的问题，往往蕴藏着诊断中的漏洞，也有可能是能影响全局的隐患。应透过一些现象去找本质(基本病)，不好解释或有矛盾之处，常是分析问题的切入点。(8)警惕不典型、不常见的表现。(9)注意患者居住地对患者疾病带来的影响。(10)应注意时代、时间带来的病种变化。(11)注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并发症。(12)避免先入为主，过分相信和依赖某项化验或检查结果。

总之，在疑难危重病的面前，医学工作者应该结合理论与实践经验，形成敏于观察的逻辑思维，具体问题具体分析，通过纵向与横向思维的结合，透过现象认识本质，知其然必知其所以然，最终达到正确诊断。

2 疑难危重病的诊断方法

关于疑难病的辨治思路与方法，几千年来前人已经积累了丰富的经验，近来亦有人发表了一些颇有见地的新颖观点。诸如树立整体观念，反对孤立、片面、静止地看待疾病，确立内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用的观点;贯彻三因制宜的治疗思想等等。笔者认为，在疑难危重病的诊治过程中，应坚持诊治整体观、全程主线观、治疗平衡观。

完善诊断步骤，掌握诊断三步曲:(1)收集资料:尽可能详细地询问患者病史、病情及家族史等情况，充分掌握问诊资料。(2)分析病情:结合问诊资料与化验检查，深入了解疾病的发生与发展。(3)确立诊断:疾病症状体征、化验检查的改变，都是现象，疾病的诊断要善于通过临床表现推测病理过程。

诊断与鉴别诊断:坚持一元论原则，能用一种病解释的尽量不用两种病。鉴别诊断既不能漫天撒网，漫无边际，也不能只顾一点，不及全面，草率诊断。

确诊方法:(1)一步法:即直接法，对简单明确的、证据确凿的病案，实事求是，简化思维，越过中间环节直接达到目标。(2)反证法:即反过来论证诊断是否正确。(3)排他法:排列出可能的疾病，逐一加以排除。(4)追踪法:即顺藤摸瓜，抓住主要线索查证落实。(5)治疗性诊断法:包括经验性治疗与干预性治疗，通过试验性治疗的结果来判断诊断。例如，不典型结核有低热盗汗等症状可给予抗痨试验治疗;如有效可确诊为结核。不典型风湿热给予抗风湿治疗等方法。(6)动态诊断法:根据原发病的病理生理，推测疾病发生发展及转归，根据病情评估，提早干预，早期诊疗。

疑难病案举例:例1:患者女，因恶心呕血4 d，头晕1 d入院。患者6年前患“胃癌”行胃大部切除术。体格检查:体温37℃，心率 90次/min，血压 90/60 mmHg，神志清，贫血貌，腹部正中可见一长约10 cm手术瘢痕，无压痛及反跳痛，腹水征(－)，双下肢略水肿。辅助检查:白细胞 5.20×109/L，红细胞3.44×1012/L，血红蛋白 105 g/L，呕吐物潜血(+)，血 K3.8 mmol/L，血Na 131 mmol/L，Cl－100 mmol/L。心电图结果显示:QT间期延长(0.51 s)。初步诊断;急性上消化道出血，低血容量性休克。给予输液、输血、升压治疗，效果不明显，且出现尖端扭转性室速。病情分析:QT间期延长可导致尖端扭转性室速。QT间期延长的原因可有电解质紊乱、席汉氏综合征等。追溯病史，患者有产后大出血史，补充查体发现，患者脱眉、脱发明显(病人原系假发和描眉)，立刻检查FT3、FT4及TSH，明显低于正常。诊断为席汉氏综合征、低钠血症，给予补充钠镁电解质、激素替代治疗，血压回升，症状好转，出院。体会:原发病诊断不清楚就不可能给予合理治疗，低血压难以纠正。况且，该病人尖端扭转性室速治疗由于QT间期延长不宜使用可达龙治疗。否则会使病情加重。而给予电解质纠正，电击除颤，尖端扭转室速转为正常，查心肌酶、电解质正常，QT间期正常，病情好转。例2:患者男，46岁，因阵发性头晕1年，加重伴胸痛1月门诊查体。既往多次测血压高，最高达190/110 mmHg，心电图检查轻微ST-T改变，给予运动平板试验检查，运动2 min 30 s时感胸闷，出现室内传导阻滞，至2 min 52 s时出现尖端扭转性室速，血压由160/105 mmHg降至120/50 mmHg，即刻终止试验，给予电击除颤及可达龙治疗，疾病得到控制。后给予冠脉造影结果显示，左主干动脉严重病变，植入支架，病人好转出院。体会:此病人出现尖端扭转性室速，可直接应用可达龙治疗或电击除颤，鉴于此心律失常是病情严重的信号，故应进一步检查，造影发现左主干严重病变。故给予该项治疗。另外，以上2例病案同是尖端扭转性室速，但治疗方法不同，治疗效果却都理想。反之，可导致严重后果，如QT间期延长使用可达龙可导致心律停搏等。可谓同病异治。辩证施治。

总之，疑难病的诊断是常遇到的问题，医生应该善于思考，博而能专，透过现象看本质，抓住主要点、抓住主要线索，推测体内的病理和病理生理变化。

3 如何提高疑难危重的诊断能力

3.1 多实践、多积累经验和知识，并有效地运用。正确的直觉来自渊博的学识加上敏捷的思维。多注意生命科学领域的新发现、新认识、新概念，加强对病情的解释和分析能力。

3.2 注意新诊断技术的进展，开发和运用新的检查手段和技能。科学技术的发展必能推进检查手段和技能进步，要培养和锻炼科学的思维方法，不断提高临床思维能力;人工智能(artificial intelligence)也可帮助诊断思维，人工智能不一定能代替人的智能，但至少可以帮助扩展思路，减少遗漏。另外，临床思维(clinical reasoning)、诊断思维 (diagnostic reasoning)等研究也已成为一新的课题，有助于建立正确有效的临床思维。

3.3 要学会运用多方智慧。现在内科各专业日益专业化，一个人的知识和经验有限，常常需要多专业、多个人从多方面思考。多专业专家集体查房会诊，临床病历按步分析讨论(step by step)和专家点评，多方训练思维能力，并交流传播来自各方的视角和思维方法。

4 学习，实践，总结

坚持学习实践总结，再学习再实践再总结，形成一个良好循环，善于运用辩证唯物主义的方法思考疑难危重病，在整个诊断与鉴别过程中要坚持真实性、科学性与全面性，注意局部与整体、共性与个性、矛盾的普遍性与特殊性、主要矛盾与次要矛盾、现象与本质的关系，抓住主要矛盾，透过现象看本质，去伪存真，水落石出，做出不留任何疑点的正确诊断。