阿托伐他汀调脂联合降压药物对老年高血压患者降压平稳性的研究

刘敏 杜国峰 向文海

老年高血压患者靶器官损害程度与脉压及血压的波动程度密切相关，24 h 动态血压监测得到的平滑指数(SI)能有效评价降压药物的均衡性［1］。如果患者血压＞目标血压20/10 mmHg，应当考虑选用≥2 种抗高血压药物联用。ACCOMPLISH 研究证实，长效钙通道阻滞剂CCB 苯磺酸氨氯地平联合贝那普利应该是获益更佳的联合治疗方案［2］，尤其适用于老年高血压患者的降压治疗。单独使用降压药可能不足以帮助高血压患者在降低心脑血管事件方面获得最大益处，他汀类药物具有抗炎、保护血管内膜、抑制平滑肌细胞增殖迁移、稳定斑块等调脂以外的有益作用［3］，国内外多项研究表明他汀类药物可以明显协同降压。本研究着力于探讨贝那普利和氨氯地平联合阿托伐他汀调脂对高血压患者的血压、脉压(PP)、脉压指数(PPI)以及SI 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009 年7 月至2011 年7 月在我院门诊及住院的≥2 级原发性老年高血压患者共180 例，血脂正常或略高，低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)＜3.1 mmol/L，年龄60 ～80 岁，平均(71.2 ±9.0)岁;其中男96 例，女84 例，随机分为单纯降压组和调脂联合降压组，每组各90 例，其中单纯降压组:男49例，女41 例，平均年龄(70.5 ±9.3)岁;调脂联合降压组:男51 例，女39 例，平均年龄(69.7 ±9.4)岁。经病史、体格检查及有关生化检查除外继发性高血压、糖尿病、高脂血症，以及高血压危象，急性冠状动脉综合征，急性心肌梗死，急性脑卒中，近期外科手术、创伤，急性感染阶段，恶性肿瘤，合并其他慢性疾病如类风湿性关节炎等患者。

1.2 方法 (1)入选的高血压患者均遵守试验规则，对检测项目知情同意，试验采用自身前后对照和组间对比的方法，检测前为未治疗或停用其他降压药物、调脂药物2 周。(2)所有高血压患者接受贝那普利和氨氯地平治疗2 ～4 周(从贝那普利10 mg，口服，1 次/d联合氨氯地平5 mg，口服，1 次/d 起始，2 周后如血压控制不佳，则剂量加倍)，治疗后诊室血压达标后(＜140/90 mmHg)入研究组，不达标则剔除。(3)治疗前所有高血压患者进行血脂、肝功能及24 h 动态血压监测以获得相应指标。(4)进入调脂联合降压治疗观察人群。在降压治疗基础上加用阿托伐他汀(10 mg，每晚1 次)调脂治疗，试验期间随访观察并记录不良反应，治疗3 月后随访，分别进行血脂及24 h 动态血压监测以获得相应指标。(5)动态血压监测方法:采用SI 5500 型动态血压诊断系统，袖带绑于左上臂，白天(8 ∶00 ～20 ∶00)每隔30 min 自动测量1 次，夜间(20 ∶00 ～次日8 ∶00)每隔60 min 自动测量1 次，嘱患者保持日常活动，计算机自动统计并分别记录24 h 平均收缩压(24hSBP)及24 h 平均舒张压(24hDBP)，计算24 h 动态脉压(24hPP)，脉压指数(PPI =24hPP/24 hSBP)以及SI。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t 检验，以双侧P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2 组患者的一般情况及药物耐受性单纯降压组有2 人因出现干咳不良反应而排除，调脂联合降压组有1 例肝损患者排除，有1 例心衰死亡患者除外。2 组患者在年龄、性别上无统计学差异，2 组病人降压药物应用无显著差异(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 2 组治疗前后动态血压、PPI、血脂及血压SI 的比较 治疗后病人的血压均得到有效控制。调脂降压组与治疗前相比，3 月后总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平明显降低(P ＜0.01);同时与单纯降压组比较，24hPP 及24hPPI 明显降低(P ＜0.05)，而SISBP 和SIDBP 明显升高(P ＜0.05 或P ＜0.01)。见表1。

3 讨论

平稳降压在达到降压疗效的同时能起到保护靶器官的作用，相反血压波动明显是高血压引起心、脑、肾等重要脏器并发症和较高致残、致死率的重要原因［4］。满意的降压药物，应能在24 h 内平稳降压，避免因血压过度波动造成的脏器损害并有效阻遏清晨觉醒后的血压骤升，降低心脑血管事件的发生［5］。1998年Parati 提出用SI 评价降压药物的均衡性，它的定义为使用降压药物24 h，每小时血压下降的均值与其标准差的比值，SI 越高，药物24 h 降压效果越大越均衡［6-7］。SI 的计算包含了24 h 的血压变化信息，是目前评价药物降压平稳性的重要指标之一。SI 能反映用药后血压变化的平滑程度，并与用药后的BPV(血压变异性)呈明显负相关［4-5］。因此SI 可以作为一个指标，来预测远期靶器官损害程度，即SI 越高，血压变异程度越小，远期可能的损害就越小。

表1 2 组治疗前后动态PP、PPI、血脂及血压SI 的变化(±s，n=88)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与单纯降压组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

单纯降压组调脂降压组指标治疗前治疗后24hSBP(mmHg)168 ±6145 ±11＊＊170 ±7142 ±8治疗前治疗后＊＊24hDBP(mmHg)95 ±987 ±5＊＊98 ±786 ±6＊＊24hPP(mmHg)60 ±953 ±8*55 ±1047 ±6＊△24hPPI(mmHg)0.39 ±0.080.40 ±0.070.40 ±0.060.36 ±0.08＊＊△TC(mmol/L)5.69 ±0.425.50 ±0.115.75 ±0.403.77 ±0.15＊＊△△TG(mmol/L)1.84 ±0.231.78 ±0.121.85 ±0.271.23 ±0.10＊＊△△SISBP1.40 ±0.151.52 ±0.16△△SIDBP1.28 ±0.111.37 ±0.13△

美国JNC7 指南指出，如果患者血压＞目标血压20/10 mmHg，应当考虑选用≥2 种抗高血压药物联用。而最新的ACCOMPLISH 研究则显示［2］，与氢氯噻嗪联合贝那普利方案相比，苯磺酸氨氯地平(络活喜)联合贝那普利方案使得发生主要终点事件(包括非致死性心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛住院、心脏骤停后复苏和冠状动脉血运重建)的风险降低20%，(危险比=0.80)，Williams 指出，ACCOMPLISH 研究证实，长效CCB 苯磺酸氨氯地平联合贝那普利应该是获益更佳的联合治疗方案，尤其适用于老年高血压患者的降压治疗。

ASCOT-LLA 研究结果表明，在降压的基础上，加用阿托伐他汀10 mg 治疗，与加用安慰剂的单纯降压治疗组相比，能进一步显著降低致死性冠心病、非致死性心肌梗死相对风险36%(P ＜0.01)。降压同时降脂对于减少血管损伤具有协同性，表现在血管损伤的保护上［8］。

本试验基于以上结论做进一步研究，结果发现:阿托伐他汀降脂联合降压治疗(贝那普利联合氨氯地平)能更有效降低≥2 级高血压患者动态血压的PP 及PPI，并且明显提高血压SI;这与上述试验吻合，提示我们在降压治疗基础上加用他汀类进行抗动脉粥样硬化治疗将是更为理想的干预对策，能更有效预防心脑血管疾病，值得我们继续探索。

［1］ 杜国峰，向文海，张志敏. 贝那普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪对老年高血压患者动态血压及其平滑指数的影响［J］. 实用老年医学，2011，25(1):62-64.

［2］ Kjeldsen SE，Jamerson KA. ACCOMPLISH Investigators.Predictors of blood pressure response to intensified and fixed combination treatment of hypertension:the ACCOMPLISH study［J］. Blood Press，2008，17(1):7-17.

［3］ 盛骏骎，蒋世峰，毛旭东. 阿托伐他汀钙对慢性心力衰竭患者血浆内皮素及心功能的影响［J］. 实用老年医学，2011，25(4):316-318.

［4］ Li Y，Wang JG，Staessen JA，et al. Ambulatory arterial stiffness index derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring［J］. Hypertension，2006，47(3):359-364.

［5］ 胡大一，王宏宇. 亚临床血管病变与临床实践(上)［J］.中国医刊，2002，37(12):40-42.

［6］ 胡大一，王宏宇. 亚临床血管病变与临床实践(下)［J］.中国医刊，2003，38(1):52-54.

［7］ Parati G，Omboni S，Rizzoui D，et al. The smoothness index:a new reproducible and clinically relevant measure of the homogeneity of the blood pressure reduction with treatment for hyper tension［J］. T Hypertens，1998，16(11):1685-1691.

［8］ Yamamoto E，Yamashita T，Tanaka T，et al. Pravastatin enhances beneficial effects of olmesartan on vascular injury of saltsensitive hypertensive rats，via pleiotropic effects［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27 (3):556.