经肝动脉灌注化疗栓塞治疗中晚期原发性肝癌126例的体会

马新荣，童华喜，曹士兵 (.江苏省扬州市江都区邵伯中心医院放射科，江苏 扬州 56;.中国人民武装警察部队江苏省总队医院放射科，江苏 扬州 5003)

肝动脉灌注和化疗栓塞(TACE)已成为治疗中晚期肝癌的主要治疗方法［1－2］。现就我院2009年6月～2011年12月间126例经肝动脉行微导管灌注化疗栓塞的病例总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:126例原发性肝癌患者均经临床、影像学(超声、CT、MRI或肝动脉造影)、AFP、肿瘤组织活检等方法确诊。其中男89例，女37例，年龄27～76岁，平均43.6岁。肝右叶68例，左叶46例，左、右叶多发性占12例，病程2～6个月，临床主要表现为消瘦、乏力、肝区疼痛及腹部肿块等症状。

1.2 治疗方法:使用万东CGO－2100 DSA机，采用Seldinger穿刺技术［1－3］，以2%利多卡因局部经皮浸润麻醉后经皮股动脉穿刺插管(一般以右侧为主)，插管至腹腔干常规DSA造影(以显示门静脉以上)，分析造影表现，了解肿瘤供血、动脉血管走行、病灶数目和大小、有无门脉癌栓和动静脉瘘等情况。根据肿瘤大小、肿瘤供血血管的多少及患者全身情况先行经导管灌注化疗，然后借助超滑导丝引导行超选择插管，尽量将导管尖置于肿瘤的供血动脉，尽可能地分别作肿瘤供血动脉插管。选用超液化碘油10～20 ml与表阿霉素10～20 mg乳化后在电视监视下缓慢注入行栓塞治疗，推药时注意观察栓塞剂流向，如发现栓塞剂停止向病灶填充或反流，即停止注射，最后用明胶海绵颗粒栓塞。

2 结果

根据《肝癌介入治疗规范化条例》(草案)近期疗效评估的标准［4］，以术后3周复查CT、血清甲胎蛋白(AFP)和DSA检查肿瘤大小的改变、碘油聚积的情况、肿瘤血管变化以及甲胎蛋白的变化对疗效进行评估。126例患者随访2年，半年生存率为93%(117/126)，1年生存率为71%(89/126)，2年生存率为43%(54/126)。TACE术后1～4周复查甲胎蛋白(AFP)明显下降的63%(79/126)。72例(57%)介入术后3个月复查CT或第二次介入治疗前行肝动脉造影，肿瘤平均缩小35%(图1～2)。63%(80/126)患者临床症状明显改善，表现为食欲增进、体重增加。栓塞术后35例患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状;93例出现发热，体温一般在37.5～38.5℃，8例39℃以上，上述症状经临床对症处理后5 d内基本恢复正常;12例出现肝、肾功能损害，经治疗2周后恢复正常;1例因栓塞术中出现剧烈腹痛患者难以忍受而只行化疗灌注放弃栓塞治疗。

3 讨论

TACE是目前治疗中晚期原发性肝癌的主要非手术治疗方法。正常肝细胞的血供85%来自门静脉，15%来自肝动脉，而原发性肝癌的血供绝大部分来自肝动脉，只有少部分由门静脉供血。TACE利用导管技术将化疗药物直接注入肿瘤供血动脉，达到高浓度、大剂量杀死肿瘤细胞;利用超液化碘油混合成乳剂及明胶海绵颗粒/条栓塞肿瘤营养血管，使肿瘤缺血坏死，从而达到治疗目的。

3.1 TACE患者的适应证:TACE主要适用于不能手术切除、无肝肾功能严重障碍的中晚期原发性肝癌患者，以达到控制症状、缓解病情、提高生活质量和延长生命的目的;部分患者在肿瘤切除术前也可应用，以使肿瘤缩小，有利于手术切除。但是对有肝功能严重障碍合并中等量以上腹水及门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成较少或合并活动性感染、出现远处广泛转移的患者则禁忌采用TACE治疗。对肿瘤占全肝比例≥70%癌灶，若肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞。

3.2 TACE插管技术及化疗药物与栓塞剂的应用:TACE成功的关键在于导管能否精确进入肿瘤靶血管，在对癌细胞进行准确化疗和栓塞的同时且可保护正常肝组织。因此需要操作者熟悉肝脏动脉解剖，特别是肝动脉的变异、畸形以及多次介入治疗使血管损伤后形成的疤痕狭窄。导管应力求做到超选插管至肝段、肝亚段或肿瘤供血动脉。微导管因材料质软、细滑，可以顺从血管超选至靶血管，对血管刺激小、损害少及不易损害血管内膜从而避免血栓的形成得到广泛认可［5－6］。本组患者选用微导管治疗，其在栓塞剂的应用、肝脏的损害及术后并发症方面均明显降低，而治疗效果则明显提高，具有较显著的优势，但因其费用较高，在实际工作中，应根据情况进行选择。

化疗药物与碘化油的配制应根据肿块实际情况决定。化疗方案:5－氟尿嘧啶1.0～1.25 g，表阿霉素30～50 mg。灌注化疗后，再将导管超选至肿瘤供血动脉，按进口超液态碘化油10 m l:表阿霉素10～20 mg比例制成高浓度化疗药物碘化油乳剂，栓塞肿瘤及其血管，最后用明胶海绵颗粒/条栓塞肿瘤供血动脉分支和主干，侧支循环血管以及来自膈动脉等参与肿瘤血供的血管均作栓塞。碘化油用量根据肿块实际情况决定，对单个直径小于3 cm及两个以上多结节型，用量为2～10 ml;直径大于5 cm以上者，遵循碘油:肿瘤直径=1:1原则，在电视监视下栓塞，可适当加大碘油用量以使肿瘤完全充填，但一般控制在10～15 ml［7］。

对少见的动静脉瘘型，TACE治疗以栓塞堵瘘为主，为防止碘油漏入静脉，可采用较大明胶海绵颗粒先行栓塞，然后再注入碘油，栓塞程度以动脉血流存在而不显示静脉为佳［8］。

3.3 TACE术中、术后并发症及对策:栓塞术中，因栓塞剂的直接作用会导致患者肝区剧烈疼痛，可在栓塞前经导管缓慢注入5%利多卡因5 ml，使瘤体局部浸润。栓塞时应密切观察有无误栓发生。由于造影剂及化疗药物的不良反应，部分患者术中会出现恶心、呕吐等消化道反应，应防止误吸发生吸入性肺炎。术后局部用压迫止血器压迫穿刺部位8 h，嘱患者卧床休息24 h以防止出血。发热多为肿瘤坏死所致的吸收热，一般不超过38.5℃，只需对症处理即可;对严重高热者，予以消炎痛栓剂或激素治疗，同时应用抗生素以预防和治疗感染。

综上所述，只要合理掌握好TACE的适应证和禁忌证，采用超选择插管及对肿瘤供血动脉的充分栓塞，严密控制术中、术后并发症，对中晚期肝癌患者将会取得较为满意的效果。

图1

图2

［1］ 贾雨辰.肝癌介入治疗进展［J］.实用外科杂志，2006，11 (5):271.

［2］ 郭启勇.实用放射学［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2007:1406－1413.

［3］ 李麟荪，贺能树，邹英华.介入放射学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:69－82.

［4］ 中华医学会中华放射学杂志编委会介入放射学组.肝癌介入治疗规范化条例(草案)［J］.中华放射学学杂志，2001，35 (12):887.

［5］ 邓梨平，于 淼，张金山，等.微导管在肝癌介入栓塞治疗中的应用［J］.中国医学影像技术，2008，24(3):591.

［6］ 曾庆乐，李彦豪，陈 勇，等.微导管超选择插管在肝癌介入治疗中的应用［J］.中国医学影像技术，2002，18(2):113.

［7］ Chen MH，YangW，Yan K，et al.Large liver tumors:Protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients［J］.Radiology，2004，232(1):260.

［8］ 殷晓辉.肝癌伴肝的静脉瘘的明胶海绵瘘口闭塞介入治疗［J］.中国现代药物应用，2009，3(4):109.